徐 宁,刘宇鸿

    1 冠状动脉非阻塞性心肌梗死概述

    急性心肌梗死是临床常见的心血管急症,约90%的病人冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞[1],但10%左右的急性心肌梗死病人冠状动脉造影显示冠状动脉血管无狭窄(正常或狭窄程度<30%),或有轻度狭窄(狭窄程度30%～<50%)[2],可以是单支血管,也可以是多支血管或左主干。这类心肌梗死被称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with nonobstructive coronary artery,MINOCA)[3]。

    MINOCA 病变类型根据发病原因不同分为6 种,包括:冠状动脉痉挛(coronary vasospasm)、冠状动脉斑块破裂(coronary plaque rupture)、冠状动脉肌桥[又称心肌桥(myocardial bridging)]、自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection)、冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction)、冠状动脉血栓(coronary artery thrombosis)[4]。

    MINOCA 主要发病机制仍然不是很明确,目前有研究认为冠状动脉血管平滑肌对内源性缩血管物质和外源性缩血管物质高反应性,引发异常的冠状动脉血管反应性,导致血管内皮系统紊乱,尤其是炎性因子与冠状动脉功能障碍密切相关[5-7],出现冠状动脉痉挛;冠状动脉内膜动脉粥样斑块形成,炎性因子侵入造成冠状动脉粥样斑块的不稳定性,出现斑块破裂,血管内皮通过释放一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)和内皮源性超极化因子(EDHF)引起平滑肌松弛和血管扩张,通过释放血栓素A2、内皮素1 和自由基引起血管收缩;冠状动脉肌桥近端斑块形成、破裂;调节微血管收缩舒张的系统失调,引起微血管功能障碍[8]。也有多个研究显示内皮功能障碍还与雌激素缺乏有关;遗传或获得性血栓性疾病均可引起MINOCA。其他发病机制如自发性冠状动脉夹层等。

    MINOCA 需要与其他疾病引起的心脏缺血症状进行鉴别。首先与贫血引起的心绞痛相鉴别,它也有类似的ST 段抬高或压低等心电图表现[9],但有明确的贫血病史、症状、体征及相关检查结果。其次与休克鉴别,由于灌注不足,微循环障碍,休克病人的心电图表现可以有ST 段改变,但心肌酶、肌钙蛋白没有持续升高,有其他如感染、失血等辅助检查结果,可排除急性心肌梗死诊断 ......