汪志雄，杨思远

    主动脉瓣狭窄是最常见的心脏瓣膜疾病之一，病因既有先天因素如二叶瓣、单叶瓣等，也有后天因素如感染、风湿性、退行性钙化等[1]。主动脉瓣狭窄是一种进展性疾病，患病率随着年龄的增长而增加，在50～59岁的人群中患病率平均为0.2%，在80～89岁的人群中患病率增长到9.8%[2]。病人早期通常无症状，当出现症状后，预后通常不好[3]。外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)是传统的治疗方法，但在外科手术高危风险的病人中，有很多无法行外科换瓣手术，对于这类病人可考虑行经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)。全世界第1例TAVR由Alan Cribier等在2002年完成[4]。随后PARTNER等大型随机对照试验以及观察性研究已证明了TAVR在外科手术高危病人中与SAVR相比，在临床结果方面的非劣性[5]。随着手术经验的积累，瓣膜和输送系统技术的进展，TAVR在减少术后并发症和改善病人预后方面已经取得了很大进展，适应证范围也越来越广。本研究旨在对TAVR的现状及进展进行综述。

    1 TAVR现状

    1.1 TAVR入路 经股动脉入路创伤小，是目前使用最广泛的入路方法，目前各指南均推荐其为首选入路[6]。但有约20%的病人因为严重的血管钙化、扭曲和血管手术等原因，不适合经股动脉入路，需选择其他入路[7]。对于这类病人，可以选择经锁骨下动脉、经主动脉和经心尖等入路。经心尖入路是顺行植入路径，较短的路径为术者提供了理想的植入角度和更高的控制精度，而经心尖入路通路主要的并发症包括左心室尖部不完全闭合导致心包填塞、左心室假性动脉瘤等[8]。经主动脉入路是放置瓣膜最直接的路径，有避免穿过主动脉弓和心肌损伤的优点。在处理并发症方面更有效，因为可以快速转换进行胸骨切开术[9]。经锁骨下动脉入路不需要开胸，通常没有动脉粥样硬化性钙化和明显弯曲的问题，穿刺部位与主动脉之间的距离较短，利于操作。但与股动脉相比，锁骨下动脉的直径更小，更容易损伤血管[10]。有Meta分析研究结果表明，非股动脉入路与经股动脉入路术后的临床结果接近，对于不适合进行股动脉入路的病人，非股动脉入路是安全可行的选择[11]。

    1.2 TAVR并发症 近年来，TAVR的并发症发生率虽然有所降低，但仍然相对较高，严重影响病人预后，及时发现并且处理这些并发症很重要 ......