周 江，武建英，杨 佳

    随着人们生活水平的不断提高以及高糖、高热量食物的摄入增加，糖尿病人数不断增加，该病已经成为21世纪人类健康的主要威胁之一。糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)最初由Rubler等提出，其定义为发生于糖尿病病人，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌疾病[1]。糖尿病心肌病的发生与心肌细胞的结构和功能改变、冠状动脉微血管病变和自主神经病变有关，这些病变导致心肌肥厚和心脏结构及功能障碍，最终出现心力衰竭[2]。糖尿病心肌病在心脏结构方面表现为心室肌肥厚、心肌纤维化、心脏微血管改变等[3]。大量研究表明，糖尿病心肌病的心肌功能障碍涉及全心，将对心肌细胞的结构和功能产生不可逆性影响，从而引起心力衰竭。现对糖尿病心肌病的发病机制进行综述。

    1 发病机制

    1.1 心肌细胞代谢紊乱 代谢紊乱在一系列公认的心脏结构和功能改变机制中起着重要作用，主要是心肌细胞能量的变化，包括葡萄糖供应和利用的显著减少、肌膜葡萄糖转运体-4的耗竭、游离脂肪酸β氧化抑制丙酮酸脱氢酶及肿瘤坏死因子α介导的胰岛素受体功能障碍。目前认为高甘氨酸血症、游离脂肪酸、心肌细胞三酰甘油摄取和积聚、氧化应激和胰岛素抵抗等原因直接或间接影响心肌的结构和功能[4-7]，进一步导致心力衰竭。

    1.1.1 糖代谢紊乱 大量研究证实高血糖是糖尿病心肌病发生的始动因素[8]。持续性高血糖是引起心肌纤维化的一个重要原因。高血糖的具体作用机制包括3个方面：①高血糖能够促进活性氧过度释放，进而诱导心肌细胞凋亡。正常情况下，心肌细胞工作所需能量60%～70%来自脂肪酸代谢，30%～40%来自糖酵解，而糖尿病病人由于糖利用障碍，其能量几乎全部来自非酯化脂肪酸的氧化，导致心肌细胞内脂质及脂质中间代谢产物神经酰胺、二酰甘油、解偶联蛋白-3等的沉积，这些物质的蓄积将影响心肌供能，导致心肌纤维化、心肌细胞坏死和心肌功能障碍[9-10]，最终导致心脏结构与功能异常。②机体处于高血糖状态可促使晚期糖基化终末产物(AGE)与其受体相结合，该受体的表达是由氧化应激诱导的。AGE/晚期糖基化终末产物受体(RAGE)通路的激活导致核转录因子κB(NF-κB)信号激活，这可能会导致β-myosin重链(MHC)的表达增加，激活的NF-κB炎性因子和p38丝裂原活化蛋白激酶，使多条炎症通路被激活，炎性因子大量释放，对血管产生持续性的炎性损伤，进而增加糖尿病心肌病的发生风险。③高血糖会对蛋白质结构产生影响。有研究证明高血糖可改变蛋白结构 ......