李静文，刘 沛，樊金梦，齐 昊

    胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome，IAS)是由血中高浓度胰岛素自身抗体(insulin autoantibodies，IAA)引起的以高胰岛素血症及自发性低血糖发作为特征的一种自身免疫性疾病[1]。该病一直被认为发生率极低，然而近10年的多地区多项研究表明IAS的发病率在自发性低血糖病人中并不低[2-5]。IAS的临床表现包括自主神经相关症状(饥饿、震颤、焦虑)和神经糖原减少症状(易怒、行为改变、混乱、健忘症、癫痫发作、意识丧失)[6]。当前所报道的IAS病例在严重程度、持续时间和缓解率方面差异很大[7]。与健康人相比，自发性低血糖病人引起低血糖症状的临界值要低得多[8]，故IAS导致的低血糖症状通常较为轻微，但也有严重表现(直至癫痫发作和昏迷)的病例报道[9]。本研究将着重对近年来胰岛素自身免疫综合征的新观点、假说、机制以及新的临床治疗原则进行汇总、整理，并提出建议。

    1 IAS

    1.1 发病机制 IAA的存在是IAS的发生基础。而IAA高结合力和低亲和力的特征是IAS特征性自发性低血糖发生的根本原因[10]。高结合力使得每个IAA可以结合多个胰岛素形成大抗原抗体复合物，显著改变药代动力学和药效学特征[11]。图1[2]展示了正常人和IAS病人的血糖、胰岛素总浓度及游离胰岛素浓度的变化情况。起初，病人体内血糖、胰岛素总浓度和游离胰岛素浓度处于平衡状态，抗原抗体复合物的结合率和解离率大致相等，合适的游离胰岛素浓度维持血糖在正常范围。一旦进食，由于病人餐时分泌的胰岛素会有相当一部分与IAA结合，而大量与IAA结合的胰岛素无法发挥降糖作用，病人的血糖升高(这种高血糖症解释了一些IAS病人糖化血红蛋白升高)，接下来，高浓度的血糖会刺激胰岛β细胞分泌更多的胰岛素，数小时后，病人血糖恢复正常，胰岛素分泌减少，游离胰岛素减少，由于亲合性低，此时胰岛素-胰岛素抗体复合物大量解离，血清游离胰岛素浓度骤升，从而引起低血糖发作[7] ......