李嘉茜，吴小平，白瑞娜，王承龙，王培利

    1 疑难病案

    病人，男，58岁。以“间断性胸痛伴喘憋6年，加重3个月”就诊。2010年以来间断性胸闷、胸痛，一直未予重视，未系统检查与治疗，有烟酒不良嗜好。2016年3月3日18：00病人于游泳后出现黑曚、摔倒，无肢体活动障碍及抽搐、口吐涎沫、口眼歪斜等症状，约1 h后(19：00)病人出现胸前区疼痛，范围波及整个胸前区，为持续性钝痛，伴阵发性加剧，当日24：00左右出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，并排稀便1次，颜色及性质正常。于2016年3月4日09：00就诊于中日友好医院，心电图显示：V1～V4导联ST段抬高0.1～0.3 mV；心肌梗死3项检查结果显示：肌钙蛋白I(cTnI)21.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)>80 ng/mL，肌红蛋白(Myo)>500 ng/mL。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(广泛前壁)，因病人疼痛时间超出急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)时间窗，选择择期冠状动脉介入治疗。心脏彩超提示：左心房(LA)42 mm，左心室内径(LVD)59 mm，左室射血分数(LVEF)25%，节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成，左心功能明显减低，肺动脉高压(中度)。冠状动脉造影显示：左冠状动脉前降支(LAD)近段狭窄75%～95%，中段可见夹层、狭窄50%，远段狭窄25%～50%，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流3级；左回旋支(LCX)近段狭窄25%～50%，中段以远完全闭塞，TIMI血流0级；右冠状动脉(RCA)中段狭窄25%～50%，远段狭窄75%～80%，TIMI血流3级，可见左室后支(PLA)向LCX远段提供侧支循环。诊断为：冠心病，三支病变，缺血性心肌病，重度心力衰竭。不适宜介入和搭桥治疗，建议进行心脏移植。2016年6月就诊于首都医科大学附属安贞医院，心脏磁共振成像(MRI)检查：LA 50 mm，LVD 61 mm，射血分数(EF)19.9%；左室整体运动功能减低，左心功能不全；前壁、前间隔壁、心尖室壁瘤形成；前壁、前间壁、心尖透壁心肌梗死；左室增大，左房增大。正电子发射型计算机断层显像(PET)/CT：心肌灌注显像提示EF为15%，心肌代谢显像提示EF为25%；静息心肌灌注单光子发射计算机断层成像(SPECT)+心肌代谢PET/CT显示：心尖段、各室壁心尖段、前壁中段、前间隔中段和基底段、部分后间隔中段和基底段心肌血流灌注及葡萄糖代谢均明显受损，提示梗死心肌，约占左心室面积的40%，其中透壁性心肌梗死约占20%，非透壁性心肌梗死约占20%；左心室整体收缩功能严重受损 ......