郭 焱，王海莉，程 静

    严重脓毒症已被公认为是一个日益严重的临床问题，发病率和死亡率均较高。其早期表现为有效循环血容量不足、器官灌注不足和低血压。重症脓毒症病人的治疗强调早期干预，如尽早给予补液和抗生素治疗[1]。使用晶体溶液治疗严重脓毒症休克一直存在争议，但已有研究表明，等渗晶体溶液大容量复苏的病人存活率最高；休克时细胞外液重新分布到血管内和细胞内；矫正细胞外液缺乏的最佳复苏方案是以3∶1输注等渗晶体溶液和血液；生理盐水是严重脓毒症时常用的等渗晶体溶液[2]。

    小容量高渗盐水复苏对脓毒症病人或实验性严重脓毒症模型有效[1]。研究显示，葡聚糖的高渗盐水比等量的生理盐水能更有效地改善败血症病人的血流动力学[3]。对严重脓毒症的实验研究也显示了有益的效果[4]。在感染性休克家兔中，5 mL/kg不含胶体的3%的高渗盐水引起心脏收缩力下降和平均动脉压(MAP)降低，最终导致死亡[5]；而在猕猴模型中，同样的液体复苏则改善了心肌功能[6]。因此，高渗盐水复苏有效性在灵长类动物和非灵长类动物之间是不同的，严重脓毒症病人的高渗晶体溶液复苏需要进行临床试验研究。

    在临床上，碳酸氢钠被用于败血症病人的复苏，但其对酸中毒和感染性休克的有效性存在争议[7-8]。在20世纪90年代以前的临床实践中，在严重脓毒症和感染性休克病人的液体复苏中推荐输注5%碳酸氢钠5 mL/kg[9]，原因如下：①单器官低灌注导致该器官缺氧和乳酸酸中毒，但早期感染性休克和严重脓毒症时动脉血pH值可能正常，因此，脓毒症休克时pH值正常并不是输注碳酸氢盐的禁忌；②酸中毒损害心肌功能，改变肾血流，碱化血液可改善心血管功能[9]；③高渗碳酸氢钠对容积置换有效。然而，有研究表明，适度的酸中毒可能有保护作用，低pH值已被证明可以延迟细胞死亡的开始时间，pH值快速校正后去除保护作用，加速细胞死亡，而且再灌注期间的酸中毒会减少心肌梗死面积[4]。关于使用5%碳酸氢钠溶液治疗严重脓毒症尚无定论，而且自20世纪90年代以来，也未在临床中广泛应用。然而，5%碳酸氢钠对不同灵长类动物的影响是不同的，有实验表明，给予5%碳酸氢钠可改善猕猴心肌功能并使血流动力学参数正常化 ......