张宏伟，郑 源，李圣耀，郭丽君，袁 慧，张智博，马晓昌

    难治性心力衰竭指使用规范化药物、手术、器械治疗后，仍存在进行性和/或持续性心力衰竭的严重症状和体征[1]，是心力衰竭的终末阶段。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]指出，控制液体潴留是治疗难治性心力衰竭的重要措施，难治性心力衰竭病人在临床中常合并利尿剂抵抗，即在使用足量袢利尿剂的情况下，心力衰竭病人仍处于高容量负荷状态[3]。血液超滤治疗能够通过大量机械性脱水，改善心力衰竭病人的水钠潴留，因而成为纠正难治性心力衰竭病人容量负荷的重要方法[2，4]。在临床使用过程中发现，血液超滤虽可迅速改善难治性心力衰竭病人水肿、夜间不能平卧、喘憋等水停证候，但易继发口干、口渴、脘腹胀满、舌质暗红、少苔甚至无苔等阴液亏虚兼痰瘀内停之证候。目前，现代医学尚无有效手段改善上述症状，因此中医药联合血液超滤治疗难治性心力衰竭受到重视。马晓昌教授师从国医大师、中国科学院院士陈可冀教授，从事心血管疾病临床、科研、教学数十年，对中药联合血液超滤治疗难治性心力衰竭有独到见解，现将马晓昌教授的临床经验总结如下。

    1 难治性心力衰竭超滤治疗后的中医病因病机

    马晓昌教授认为经血液超滤治疗后的难治性心力衰竭病人中医辨证为本虚标实。气血阴阳亏虚是该阶段的关键病机，瘀血、痰浊内停是影响该阶段心力衰竭病人临床症状及预后的主要病理因素。

    1.1 “气血阴阳俱虚”为本 心气、心阳不足是慢性心力衰竭病人的基本病机[5]。难治性心力衰竭是心力衰竭的终末阶段[2]，马晓昌教授认为该阶段的心力衰竭病人体内心气、心阳的亏损更为严重。现代中医研究认为，血液超滤能够根据病人液体潴留程度，可控地清除过剩的体液[4]，迅速改善水停证候，但对气虚、阳虚之证并无改善作用[6]。此外，在临床观察中发现，经过血液超滤治疗的难治性心力衰竭病人多出现口干口渴、苔少或无苔等阴虚之证。马晓昌教授认为这与血液超滤缺乏肾阳的蒸腾气化作用，不能将超滤液中的清者通过三焦上输于肺，继续参与体内水液代谢，造成津液亏损有关。同时，中医认为“津血同源”，津液亏损必会导致阴血的虚损，正如《血证论·阴阳水火气血论》中云：“汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血”。

    1.2 “痰、瘀内停”为标 痰浊、血瘀、水饮是慢性心力衰竭病人体内主要的有形实邪[7]。血液超滤治疗能够明显改善难治性心力衰竭病人的水停证，但对痰浊及血瘀内停之证未有明显改善作用[6]。马晓昌教授认为痰浊与瘀血是血液超滤治疗后难治性心力衰竭病人体内的主要实邪且不易祛除，这与难治性心力衰竭病人超滤治疗后气血阴阳不足、正气祛邪无力有关 ......