郭美良，李 娜

    心源性休克是由心脏泵衰竭引起的，以心排血量锐减、器官组织灌注不足及微循环障碍为特征的临床综合征。心源性休克是危及急性心肌梗死病人生命的严重并发症，病情进展迅速，急性心肌梗死合并心源性休克发病率为3%～13%，内科保守治疗病人死亡率为70%～80%，尽管目前急诊介入手术的成熟，器械循环辅助支持的普及、新型血管活性药物广泛应用，急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率为40%～50%[1]。现综述急性心肌梗死合并心源性休克的诊治及相关研究进展，旨在为临床的科学管理提供参考。

    1 心源性休克的诊断

    心源性休克的诊断标准在各个临床研究及指南中存在差异，主要包括低血压和器官灌注受损两大核心要素，广泛接受的心源性休克的定义为收缩压90 mmHg，同时存在肺淤血和终末器官血流灌注受损特征，包括意识改变、皮肤肢体湿冷、每小时尿量2.0 mmol/L[2]。鉴于有创血流动力学参数临床实际操作程度低，并非诊断必须，有助于明确诊断及进行不同临床研究的比较。2019年美国心血管造影和介入学会(SCAI)发布了心源性休克标准分类系统，根据心源性休克的进展阶段分为A～E共5期，A期指“风险期”，病人无心源性休克的临床症状和体征，但有进展为心源性休克的风险；B期即“开始期”，理解为休克早期或休克代偿期，病人处于血压相对偏低或心动过速状态，未出现低灌注；C期指“典型期”，病人处于低灌注，需要除了液体复苏外的其他干预，包括正性肌力药物、血管活性药物、机械循环辅助支持及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等恢复灌注；D期指“恶化期”，病人接受一系列干预后，病情不稳定，治疗需要升级；E期指“终末期”，病人出现循环衰竭，经常进行心肺复苏(CPR)，同时进行多种急性干预，包括ECMO支持的CPR(eCPR)[3]。将心源性休克分期细分，以期实现早期识别及早期干预，防止心源性休克进展至典型期或终末期，同时为心源性休克相关临床研究制定统一标准，可一定程度指导不同阶段病人的管理及预后评估。

    2 急性心肌梗死合并心源性休克的血运重建

    2.1 血运重建的时机 紧急血运重建被证实是改善急性心肌梗死合并心源性休克病人预后的干预策略，这主要是基于SHOCK研究结果[4]，SHOCK试验是评估紧急血运重建与内科药物治疗相比能否降低心肌梗死相关心源性休克死亡率的大型随机对照试验，结果显示，两组30 d全因死亡率比较，差异无统计学意义(P=0.110) ......