陈碧华，林其意，包 垚，王 俊

    心脏康复发展至今已经经历了60多年。多项研究证实，对于经历急性缺血性冠状动脉事件的病人，心脏康复能够有效降低病人的1年内猝死风险[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和心脏瓣膜置换或修复术后的病人都能够从心脏康复中获益。2013年《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[3]将冠心病康复分为3期：院内康复期(Ⅰ期，通常为3～7 d)、院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期)和社区/家庭长期康复期(Ⅲ期)。其中，Ⅱ期心脏康复是核心，直接关系到冠心病病人的总体康复效果，而当前往往由于医疗资源紧张、病人接受心脏康复的意识不足，冠心病病人的Ⅱ期康复实施尚不充分，效果有待提高。

    随着基层医疗卫生体系的建设逐步加强，家庭医生服务制度的推进，以及分级诊疗体系在制度上的支持，由家庭(全科)医生作为冠心病病人接受心脏康复的责任主体成为可能。由社区的家庭(全科)医生在心血管内科医生的指导下借助有效的及时转诊和救治服务保障支撑，开展安全有效的冠心病病人心脏康复服务，是破解当前冠心病病人的康复服务不足的有效办法。

    本研究通过介绍上海市龙华社区卫生服务中心依托于同济大学附属同济医院心内科、徐汇区中心医院康复科等综合医院科室的“全专”合作、在家庭医生责任制度和分级诊疗制度的背景下，以《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》[4]等指南为依据，结合临床研究、实践经验，探索并构建冠心病病人心脏康复的社区实践路径，以作为各社区卫生服务中心具体开展冠心病病人的社区心脏康复的借鉴。

    1 资料与方法

    1.1 心脏康复评估指标/评估工具的遴选 以“心脏康复/cardiac rehabilitation”“评估/assessment”“诊断/diagnosis”“康复/rehabilitate”“随访/follow-up”“指南/guideline”“工具/tool”“指标/index”等词的排列组合作为主题词，检索年限为2000年—2020年，搜索数据库为中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science、Science Direct和Google Scholar等数据库 ......