黄 万,程 果,马 丽,赵金河

    脂质代谢异常,尤其低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平升高,是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)发生的重要危险因素,不稳定斑块的破裂是ASCVD病人发生急性缺血性事件的主要原因。许多研究已证实,通过他汀强化降低LDL-C水平能够诱导冠状动脉斑块稳定和消退。然而,由于不能耐受他汀的不良反应,导致ASCVD病人依从性差,LDL-C达标率低。此外,即使LDC-C控制达标,仍有相当一部分病人存在较高的残余心血管风险。近年来,非他汀类调脂药物发展迅速,如依折麦布(ezetimibe)、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂等已被证实可提高LDL-C的达标率,降低残余心血管风险。许多研究亦探讨了非他汀类调脂药物对冠状动脉斑块消退的影响,现就相关研究进行综述。

    1 依折麦布

    依折麦布是一种肠道胆固醇吸收抑制剂,主要作为他汀类药物的联合用药。依折麦布单药治疗可使LDL-C水平降低18%～20%,具有良好的安全性和耐受性[1]。与他汀类药物联合应用时,依折麦布阻断胆固醇吸收有助于克服他汀在抑制胆固醇合成期间发生的代偿性脂质吸收增强[2],LDL-C可进一步降低21%～25%[3]。IMPROVE-IT研究[4]评估了他汀联合依折麦布在急性冠脉综合征(ACS)病人中的心血管获益,研究结果显示:与安慰剂组相比,辛伐他汀联合依折麦布治疗组的平均LDL-C水平和主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死、需要再次住院的不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建或非致死性脑卒中)发生率进一步降低,两组间不良事件发生率比较差异无统计学意义。

    PRECISE-IVUS研究[5]是一项前瞻性、随机对照、多中心研究,也是最早应用血管内超声(IVUS)评估依折麦布对冠状动脉粥样硬化斑块影响的经典研究之一。该研究纳入246例LDL-C水平>2.6 mmol/L并成功接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗后的冠心病病人,随机分为阿托伐他汀单独治疗(L组)或阿托伐他汀加依折麦布治疗(LZ组),其中依折麦布的剂量为10 mg/d,而阿托伐他汀的剂量逐渐增加,直至达到目标LDL-C<1.8 mmol/L。治疗周期为9～12个月,主要疗效终点为动脉粥样硬化斑块体积百分比(percent atheroma volume,PAV)的绝对变化,次要终点包括标准化动脉粥样硬化斑块总体积(total atheroma volume,TAV)百分比变化和斑块体积减小的病人比例 ......