樊佳溶,王子涵,张高钰,何 清,代天顾,张久亮,李 琳

    射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)指具有充血性心力衰竭的症状和(或)体征,伴左心结构功能异常、利钠肽升高,以左室射血分数正常而舒张功能异常为特征的一类临床综合征[1]。HFpEF与射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)在死亡率、住院率、医疗费用、预后等方面相仿[2]。研究表明,大部分改善HFrEF再住院率、病死率的药物对于HFpEF病人并无显著效果[3]。这表明两类心力衰竭的病理机制、治疗靶点等层面存在较大不同,提示内在中医机制有所不同。目前,中医治疗心力衰竭的指南共识多基于对HFrEF的认识,将心力衰竭统归于“心衰”“心水”范畴[4],并未区分射血分数是否降低,缺少对HFpEF核心病机、病情演变规律的深入探讨,因此难以精准治疗。本研究回顾现代研究进展,发现HFpEF与HFrEF病人在病情轻重、证型分布等方面存在较大差异,并进一步探索发现“阴虚-痰瘀-热毒”(虚-痰瘀-毒)轴可能在HFpEF的中医病因病机中发挥重要作用。

    1 HFpEF的研究现状

    2018年欧洲心脏病学会(ESC)对HFpEF的研究进展综述,将其机制概述分为血流动力学及细胞/分子机制两类,在心脏不能满足人体循环需求时,以提高左心室充盈压力为代价供应血流,ESC指出心脏充血发展的最终共同途径即左室舒张末期压升高、左房高压、肺动脉高压和血浆容量扩张的基本血流动力学机制;细胞/分子机制包括微血管炎症、心脏代谢异常和细胞/细胞外结构变化[5]。细胞/分子机制的发现是研究HFpEF的巨大进步,为未来抗炎剂、线粒体激活剂、抗纤维化等药物和治疗策略带来了希望。越来越多的研究显示,共病诱导的微血管炎症在HFpEF的发病机制中发挥了中心作用,单核细胞或巨噬细胞的聚集是HFpEF发生的一个潜在的病理因素[6]。HFpEF病人常伴有多个合并病,如超重、肥胖、高血压等[7],研究证明,一些合并病,包括糖尿病、高血压、心房颤动等可刺激冠状动脉微血管内皮细胞产生活性氧,局部释放如转化生长因子β(TGF-β)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)等炎性介质,从而引起系统炎症,进一步引起心肌细胞肥大、肌联蛋白低磷酸化和胶原蛋白沉积而出现心肌纤维化,最终引起心肌松弛功能障碍和僵硬度增加,导致左心室舒张功能下降和充盈压升高,而心脏收缩功能正常,出现心力衰竭的症状体征[5] ......