李阜哲,张 妮,姜钧文

    微血管性心绞痛是一种由多种危险因素或其他疾病引起冠状动脉微血管结构和(或)功能异常,导致劳力性心绞痛或客观心肌缺血的临床综合征,根据病因及临床表现等综合因素分为原发性微血管性心绞痛、合并阻塞性冠状动脉疾病的微血管性心绞痛及其他类型的微血管性心绞痛[1]。微血管性心绞痛临床表现为典型的劳力性心绞痛,归属于中医学“胸痹”范畴。多项研究显示,微血管性心绞痛病人主要心血管事件发生率和全因死亡率显著升高,局限于相关临床研究及治疗证据不足,我国临床医师对该病的诊断、治疗、预后等认识局限,缺乏相关的临床研究及治疗证据[1-2]。基于吴以岭院士提出的“脉络-血管系统统一性”的概念[3],为心血管疾病的中医诊疗开辟了新的领域。以“络病理论”为指导,探讨中医在微血管性心绞痛的诊疗思路,以期为中医临床辨证诊断治疗提供思路。

    1 脉络学说简述

    脉络学说是中医理论体系的组成部分,最早可溯源到《黄帝内经》,是论治血管病变思想理论中的重要组成部分,其思想组分为脉络自身功能结构损伤和致病因素及继发性脏腑组织病理改变两部分[4],与目前对微血管性心绞痛的认识一致。回顾络病理论的发展历程,从《黄帝内经》提出“久病者,邪气入深”这一理论,到《伤寒杂病论》阐述络病的传变途径“经络受邪,入于脏腑”,再到清代叶天士发掘络病本质“阴络即脏腑隶下之络”,直至吴以岭院士系统总结整理,最终形成了现代中医络病学学科体系。

    2 微血管性心绞痛从络论治的理论探讨

    脉络病变有广义、狭义之分,其中广义的脉络病变指多种疾病的临床发病基础;狭义的脉络病变主要指脉络自身功能及(或)结构异常导致的疾病,包括导致脉络病变的危险因素及脉络病变导致的脏腑组织的病理改变。现代医学研究显示,西医学中“血管”在解剖形态及功能方面与中医学中的“脉”大体相同,从“脉”生出,作为脉络系统最下层组织结构的孙络与西医学中小血管、微血管包括微循环功能及解剖形态方面高度相似[5]。现代研究认为,微血管性心绞痛的发病机制可能与各种动脉粥样硬化相关的危险因素及女性围绝经期雌激素缺乏导致的内皮功能异常、与冠状动脉狭窄同时出现的冠状微动脉病变、冠状动脉斑块破裂后导致的远端微血管收缩、经皮冠状动脉介入(PCI)术后的远端微栓塞等原因相关[1]。叶天士在《临证指南医案》中指出:“久病血瘀”“久病入络,久痛入络”,认为“络以通为用”;清代唐容川提出:“血与气本不相离,内有瘀血,故气不通” ......