纪英奇,黄炫淳,李慧娟,李 慧

    射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF )是由一系列心脏疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病等导致的心脏收缩功能减退致左心室射血分数降低(≤40%)而引起的心力衰竭[1]。我国存在近900万例心力衰竭病人,其中半数以上为HFrEF,是心力衰竭的主要类型[2],其病情重,病势急迫,因此,在中医药治疗心力衰竭优势性的基础上探索迅速缓解病情之法显得尤为重要。本研究基于“通阳不在温,而在利小便”理论探讨HFrEF的核心病机,并应用甘遂大枣散以通利二便、利水通阳法治疗HFrEF,为HFrEF的中医药治疗提供新思路。

    1 “通阳不在温,而在利小便”的理论内涵

    “通阳不在温,而在利小便”出自《温热论》,是清代医家叶天士针对湿热病,湿遏气机,清阳被郁而提出的一种治疗原则。然而叶天士“通阳利小便”之法,并非仅适用于外感湿热病,而因饮停湿聚、痰凝瘀阻致阳气郁遏的各种内伤杂病亦可用此法通阳[3]。有医家根据慢性心力衰竭与湿热病病机特点的相似性,基于此理论运用活血、强心、健脾等法治疗慢性心力衰竭[4]。而针对具体的治法,后世医家认为“利小便”是叶天士提出的一种治疗思路,目的是要给邪以出路,邪随小便出只是邪的一种出路,而非唯一出路[5]。国医大师梅国强认为“通阳利小便”中的通阳之法,尽在祛邪,并将之用于治疗邪气阻遏、阳气不通引起的心悸、胸闷、胸痛等症,收效俱佳[6]。总之,“通阳不再温,而在利小便”理论强调“通阳”关键在于祛邪,而不拘于利小便之法,根据不同情况,汗、吐、下等法均可酌情使用。正如张子和所言:“论吐、汗、下三法,先论攻其邪,邪去而元气自复也。”

    2 HFrEF治疗以通阳为要

    相较于射血分数保留的心力衰竭病情相对轻浅的特点,HFrEF多为病程终末期,气虚阳虚较甚,常见阳虚水泛证[7],中医称之为“心水”,治疗上常使用附子、干姜等辛热温补剂来温阳利水[8]。但心力衰竭水饮不化不仅为阳虚,更为关键的是阳郁。病人因先天禀赋不足、年老体虚、劳倦内伤等原因伤及阳气,以致五脏阳气亏虚,尤以心阳为甚。阳虚气化不利,隧道不通,水饮津液停滞,弥漫胸胁四肢,临床常出现胸闷气促、心悸怔忡、四肢水肿、小便不利等症 ......