钟佳意，焦倩，孙迪，李海霞

    摘要分析现代医学对利尿剂抵抗的认识与对策，利尿剂抵抗出现于慢性心力衰竭病人的治疗过程中，对于心力衰竭病人的管理产生严重的负面影响。目前现代医学仍未明确利尿剂抵抗的主要发病机制，干预手段难以保证疗效。中医学对心衰的阐释多为阳虚水泛血瘀，长期大量地使用利尿剂会过耗肾气、损阳伤正，心病及肾，体液进一步气化失司，最终发展至利尿剂抵抗。本研究结合临床案例文献研究，发现利尿剂抵抗的病位主要在心、肾，以心肾阳虚、瘀水互结为核心病机，治疗上应以扶阳为要，注重温补心肾、顾护中阳。

    关键词心力衰竭；利尿剂抵抗；扶阳理论；阳气；阳主阴从

    doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.036

    利尿劑抵抗(diuretic resistance，DR)一般指在心力衰竭(heart failure，HF)的治疗过程中已使用适当利尿剂或不断增加剂量仍然无法有效减轻水肿的现象，属于慢性心肾综合征的表现之一。生理学上利尿剂抵抗的标准为钠排泄分数<0.2%[1]，临床上定义为心力衰竭病人在使用足量袢利尿剂(呋塞米最大用量为160 mg/d)的情况下，仍不能达到钠水摄入和排泄平衡的状态[2]。在心力衰竭的治疗过程中，25%～30%纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的急性失代偿性病人出现利尿剂抵抗现象[3]。作为控制病人体内液体容量分布的一线药物，利尿剂在心力衰竭治疗中的作用难以替代，而利尿剂抵抗的发生成为心力衰竭病人预后恶性事件的独立相关因素[4]。

    利尿剂抵抗发病机制复杂，目前尚未明确统一，主要存在以下途径：1)利尿剂药效学、药物动力学改变，量效曲线右移[5]；2)胃肠道淤血、肠壁水肿致口服利尿剂吸收率下降[6]；3)与青霉素等药物的竞争效应[7]；4)肾小管水平阻力增加[8]；5)电解质失衡，如低氯血症引起利尿剂敏感性下降[9]；6)心排血量降低，影响肾血流量、肾小球滤过率、肾小管功能等[3]。对此，临床往往采用增加剂量、改变给药方式或药物种类、多种利尿剂联合、加用多巴胺、新活素等改善肾血流量[10]、避免与影响药效的药物同用[3]、机器超滤[11]等。尽管治疗策略多样，仍存在疗效不一、预后不佳、副作用多等治疗困境。目前，现代医学仍未明确利尿剂抵抗的主要发病机制，干预手段难以保证疗效。中医学对心衰的阐释多为阳虚水泛血瘀，长期大量使用利尿剂会过耗肾气、损阳伤正，心病及肾，体液进一步气化失司，最终发展至利尿剂抵抗。

    1基于扶阳理论认识利尿剂抵抗

    1.1阳气为立命之根本

    阳气是生存的基础 ......