摘要 现代医学认为冠心病最主要的病理基础是冠状动脉粥样斑块形成，其中急性冠脉综合征发病的最常见机制是斑块侵蚀及破裂。中医学认为冠心病病机是“阳微阴弦”，寒热为阴阳之化，将动脉粥样硬化斑块区分为寒、热不同的病性，有利于中医理解冠心病不同的发病机制。本研究从“寒、热”病性对冠状动脉粥样斑块致病机制进行探讨，并基于病机变化结合临床经验对冠心病从寒、热性斑块治疗分别进行阐述。

    关键词 冠心病；动脉粥样硬化；

    急性冠脉综合征；寒证；热证

    doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.039

    寒热辨证是中医“八纲辨证”的精髓，寒证、热证反映了人体阴阳的偏盛与偏衰。冠心病分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性冠脉综合征(CCS)[1]，属中医“胸痹心痛、真心痛、久心痛”的范畴，病机为阳微阴弦[2]，是一种受遗传背景、生活习惯、环境等因素共同作用而导致的复杂疾病[3]。中医认为冠心病病位在心包络，邪犯心包络是冠心病发病的主要原因，而心包络之邪以斑块为主[4]。斑块是有形之邪，为人体后天所获得，将其分为寒性、热性，有利于中医理解冠心病不同的发病机制，本研究拟从斑块的“寒、热”病性探讨冠心病发病病机及证治。

    1 寒、热性斑块与ACS

    冠心病最主要的病理基础是动脉粥样硬化(AS)伴斑块形成，冠状动脉斑块的侵蚀或破裂是ACS发作的主要机制，通过腔内影像技术可发现斑块的性质与成分[5]。运用导管温度计检测到部分冠状动脉斑块温度增高，发现这些斑块内积聚了大量炎性细胞因子，局部代谢活跃、热量释放增加，这些因素导致了斑块的不稳定[6]。斑块温度的测定为斑块的寒、热病性提供了直接证据，中医微观辨证可将斑块区分为寒性与热性，前述伴大量炎症反应的斑块即可定义为热性斑块。痰、瘀是冠心病形成过程中的关键因素，AS斑块是痰瘀相兼互结后形成的病理实体[7]。把握痰瘀互结病机的寒、热兼化，即中医寒、热性斑块与腔内影像下斑块侵蚀、斑块破裂及斑块局部免疫微环境、寒热证的相关性，将有助于从斑块的寒、热病性角度来理解冠心病病机。

    寒性斑块由寒邪与痰瘀结合而成，寒性斑块具有寒邪的特征：1)寒性收引，寒性斑块通常处于收缩状态，其斑块负荷一般不重，且因收缩之势斑块表面不易向外发生破裂，但易于向管腔内壁进行侵蚀。2)寒为阴邪，寒性斑块致病易致脉络挛急，包括有心外膜中型冠状动脉，冠状动脉微小动、静脉；寒邪易损心阳，相较于热性斑块，寒性斑块更易导致冠状动脉痉挛、微循环功能障碍，如X综合征、非阻塞性心肌梗死等。斑块局部的免疫微环境在斑块的形成及进展中起到重要的作用 ......