神经外科病人术后气管插管的护理
摘要：[目的]探讨神经外科病人术后气管插管护理的有效措施。[方法]回顾性分析100例术后带气管插管回监护室病人在神经外科ICU的护理。[结果]本组病人均能安全度过复苏期，发生1例意外拔管，1例重插气管插管，1例喉头水肿，未出现生命危险。[结论]神经外科ICU的积极治疗和护理可以使术后带气管插管病人平稳度过复苏期，为术后康复提供有力保障。
关键词：气管插管；意外拔管；导管阻塞；神经外科
中图分类号：R473.74
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0879—02
神经外科手术常在气管插管和全身麻醉下进行，术后根据病人意识、呼吸等恢复情况，适时拔除气管插管。气管插管所致痰痂是影响病人呼吸的重要因素，意外拔管及导管阻塞是气管插管较为常见的严重并发症，如护理不当将危及病人生命。现介绍我科ICU所采取的护理措施。
, 百拇医药
1 临床资料
2006年10月—2007年10月我科ICU共入住手术后病人160例，其中100例术后带气管插管回监护室，颅脑外伤12例，听神经瘤16例，颞叶肿瘤22例，脑膜瘤25例，脑干肿瘤15例，高血压脑出血10例；均经口插管；病人回监护室后插管停留时间为10 rain至6 d。
2 护理
2.1做好床边交班手术后病人回监护室时，立即接上心电监护仪和给予气管插管内低至中流量吸氧。责任护士与麻醉医生进行详细交接班，观察病人两侧肺的呼吸幅度和对称情况，同时听诊双肺的呼吸音。记录气管插管插入深度，用黑色油笔划线做醒目标记，并记录在床边的护理记录单上。成人一般插管深度为22 cm～24 cm，插管型号为7号或8号；小孩一般插管深度为16 cm～20 cm，插管型号为5号或6号。
2.2严密观察病情观察病人的意识、血氧饱和度、肢体活动、瞳孔变化情况，回监护室1 h内10 min15 min观察意识、瞳孔1次。呼唤病人的姓名，观察病人有无反应，并教病人以动作表达意思，以了解病人麻醉复苏情况，同时也可了解病人供氧情况。因脑组织对缺氧的耐受性很差，缺氧和二氧化碳潴留，首先表现为意识的改变甚至昏迷。
, 百拇医药
2.3呼吸道的管理
2.3.1体位麻醉未醒的病人给予去枕平卧，头偏向一侧，两侧以水囊或用尿布卷成小枕塞好，防止病人左右摆头而导致气管插管脱出或移位。病人麻醉清醒后，除脊椎手术病例外均抬高床头15°～30°，防止呕吐物误入气管插管内和减轻脑水肿，并保持气管伸直、通畅。
2.3.2吸痰保持呼吸道通是术后气管插管病人护理的关键。清除分泌物是主要护理措施。一般1 h～2h听诊呼吸音，如发现痰鸣音或使用呼吸机者呼吸机气道峰压升高有警报或病人呛咳明显，监护仪示血氧饱和度降低时均立即给予吸痰。避免因频繁吸痰造成病人气道损伤，使气管分泌物增加或支气管痉挛等并发症，避免加重病人缺氧和引起颅内压升高。吸痰管管径为气管插管直径一半大小，深度超过气管插管(插管长一般为30 cm)远端2 cm～3 cm，这样不仅能刺激黏膜深部的分泌物咳至大气道，而且能吸出插管远端的分泌物。深部痰液可采用翻身、叩背、雾化吸入，以促进痰液排入大气道再吸出。吸痰动作轻柔、娴熟，在无负压情况下轻轻地插入吸痰管达一定深度后一边吸痰一边慢慢旋转上提，遇到分泌物处稍停，忌上下抽动，每次吸痰时间<15s，同时避免深部大负压吸引，防止吸痰管小孔直接贴于气管黏膜，引起黏膜水肿、出血、血痂形成。吸痰前先将导管尖端放人生理盐水中吸引少许生理盐水以检查导管是否通畅，并有润滑导管作用。先吸气管插管内后吸口腔、鼻腔内分泌物，每次吸痰后更换一次性无菌吸痰管。治疗碗及镊子等无菌用物4 h更换并做好标记，如有污染及时更换。吸痰前后充分吸氧，吸痰前评估病人缺氧的耐受性。吸痰前提高吸氧流量(时间为1 min～2 min)，使用呼吸机者吸纯氧或提高氧浓度(时间为1 min～2min)，以提高肺泡的贮氧量，缓解吸痰时的缺氧。吸痰时观察病人的面色、血氧饱和度低于90%应停止吸痰，接氧气或呼吸机辅助呼吸，待血氧饱和度回升后再吸。若停止吸痰后血氧饱和度仍不能上升至90%以上，可用呼吸囊扩张肺。吸痰时注意痰液的颜色、性状和量，必要时进行痰培养和药敏试验。
, 百拇医药
2.3.3湿化气道气管插管时，正常呼吸道的湿化，加温和滤过功能丧失，使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，湿化是防止痰痂形成，保持呼吸道通畅的重要措施。
2.3.3.1 常规湿化气道和稀释痰液痰痂的形成一般在术后24 h左右，术后常规用生理盐水10 mL～20mL吸在一次性无菌滴管内，1h～2h沿气管内壁滴入1mL～2 mL；也可用微量注射泵持续滴0.4%盐水，3mL/h～5 mL/h人气管插管内，对气道无刺激。
2.3.3.2雾化吸入短时间间歇雾化法，留置气管插管期间，生理盐水10 mL加入地塞米松、a-糜蛋白酶、庆大霉素，每天2次或3次。拔管后立即予喷喉地塞米松5 mg，减少喉头水肿，防窒息。
2.3.4做好口腔护理经口插管的病人无法闭口，影响分泌物和唾液的咽下，加之插管对口腔和咽部的刺激，唾液滞留在口腔内形成感染源，当气囊充气不足时容易误吸人气管内引起呼吸道感染，故每日行口腔护理2次或3次，保持口腔清洁，并用液状石蜡润滑口唇以防干裂。
, http://www.100md.com
2.3.5管道的护理
2.3.5.1防止意外拔管病人躁动、翻身、气管导管过度牵拉或病人感到不适时会自己拔管。所以病人应适当约束肢体、镇静。告知清醒的病人和家属约束肢体只是防止意外拔管，以取得病人的配合。采取切实有效的固定，多巡视，要求护士每班检查气管插管的外露情况，若外露增加应立即报告医生处理，切忌随便往回插，避免插管过深或过浅，插管过深可堵住右支气管口致左肺不张，插管过浅可导致通气不良甚至胃胀气。本组出现1例小儿清醒后极度对抗，自行拔管，1例成人插管过深致单侧肺通气均及时发现纠正。
2.3.5.2防止导管曲折、压扁 口腔内应放置牙垫，防止因牙咬扁气管插管致窒息。故病人烦躁时，密切观察血氧饱和度。本组有2例患儿烦躁时以舌头推开牙垫咬扁气管插管致血氧饱和度下降至90%以下，其中1例及时拔除气管插管，另1例则请麻醉科重新插管并置牙垫方脱离危险。
2.3.5.3掌握好拔管指证及时拔管以免长时间插管造成损伤气道或病人不适，影响生命体征，甚至引起颅内出血。若病人生命体征平稳、意识清、自主呼吸有力、吞咽反射恢复、肌张力恢复可考虑拔管。停机拔管必须在供氧1h～2 h后无缺氧现象，血氧饱和度为98%～100%，血气分析结果正常，停留气管插管时间尽量不超过72 h，超过72 h一般需行气管切开。我科气管插管病人在拔前均用呼吸囊扩张肺并吸痰后再拔管，目的是防止术后肺不张及肺泡萎陷，拔管前把气管导管气囊内的空气排空，使病人头侧向一边，拔出气管导管。
, 百拇医药
3 小结
有效的气管内湿化，防止痰痂的形成；正确把握吸痰时机与技巧，减少引起颅内压升高因素；防止意外拔管；防止感染是神经外科术后带气管插管病人护理中非常重要的4个方面。本组病人经充分湿化气道，未出现1例因痰痂堵塞气道。本组有2例患儿烦躁时以舌头推开牙垫咬扁气管插管致血氧饱和度下降至90%以下，经处理脱离危险；1例患儿自行拔管，未出现生命危险；1例拔管后出现喉头水肿，及时行气管切开术方脱离危险；无一例因气管插管引起肺部感染。
作者简介 肖介文(1969一)，女，护师，大专，从事神经外科重症监护护理工作，工作单位：510080，中山大学附属第一医院；谢小英、梁月英、吴丽萍工作单位：510080，中山大学附属第一医院。
(收稿日期：2008—03—12)
(本文编辑 卫竹翠], 百拇医药(肖介文 谢小英 梁月英 吴丽萍)
关键词：气管插管；意外拔管；导管阻塞；神经外科
中图分类号：R473.74
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0879—02
神经外科手术常在气管插管和全身麻醉下进行，术后根据病人意识、呼吸等恢复情况，适时拔除气管插管。气管插管所致痰痂是影响病人呼吸的重要因素，意外拔管及导管阻塞是气管插管较为常见的严重并发症，如护理不当将危及病人生命。现介绍我科ICU所采取的护理措施。
, 百拇医药
1 临床资料
2006年10月—2007年10月我科ICU共入住手术后病人160例，其中100例术后带气管插管回监护室，颅脑外伤12例，听神经瘤16例，颞叶肿瘤22例，脑膜瘤25例，脑干肿瘤15例，高血压脑出血10例；均经口插管；病人回监护室后插管停留时间为10 rain至6 d。
2 护理
2.1做好床边交班手术后病人回监护室时，立即接上心电监护仪和给予气管插管内低至中流量吸氧。责任护士与麻醉医生进行详细交接班，观察病人两侧肺的呼吸幅度和对称情况，同时听诊双肺的呼吸音。记录气管插管插入深度，用黑色油笔划线做醒目标记，并记录在床边的护理记录单上。成人一般插管深度为22 cm～24 cm，插管型号为7号或8号；小孩一般插管深度为16 cm～20 cm，插管型号为5号或6号。
2.2严密观察病情观察病人的意识、血氧饱和度、肢体活动、瞳孔变化情况，回监护室1 h内10 min15 min观察意识、瞳孔1次。呼唤病人的姓名，观察病人有无反应，并教病人以动作表达意思，以了解病人麻醉复苏情况，同时也可了解病人供氧情况。因脑组织对缺氧的耐受性很差，缺氧和二氧化碳潴留，首先表现为意识的改变甚至昏迷。
, 百拇医药
2.3呼吸道的管理
2.3.1体位麻醉未醒的病人给予去枕平卧，头偏向一侧，两侧以水囊或用尿布卷成小枕塞好，防止病人左右摆头而导致气管插管脱出或移位。病人麻醉清醒后，除脊椎手术病例外均抬高床头15°～30°，防止呕吐物误入气管插管内和减轻脑水肿，并保持气管伸直、通畅。
2.3.2吸痰保持呼吸道通是术后气管插管病人护理的关键。清除分泌物是主要护理措施。一般1 h～2h听诊呼吸音，如发现痰鸣音或使用呼吸机者呼吸机气道峰压升高有警报或病人呛咳明显，监护仪示血氧饱和度降低时均立即给予吸痰。避免因频繁吸痰造成病人气道损伤，使气管分泌物增加或支气管痉挛等并发症，避免加重病人缺氧和引起颅内压升高。吸痰管管径为气管插管直径一半大小，深度超过气管插管(插管长一般为30 cm)远端2 cm～3 cm，这样不仅能刺激黏膜深部的分泌物咳至大气道，而且能吸出插管远端的分泌物。深部痰液可采用翻身、叩背、雾化吸入，以促进痰液排入大气道再吸出。吸痰动作轻柔、娴熟，在无负压情况下轻轻地插入吸痰管达一定深度后一边吸痰一边慢慢旋转上提，遇到分泌物处稍停，忌上下抽动，每次吸痰时间<15s，同时避免深部大负压吸引，防止吸痰管小孔直接贴于气管黏膜，引起黏膜水肿、出血、血痂形成。吸痰前先将导管尖端放人生理盐水中吸引少许生理盐水以检查导管是否通畅，并有润滑导管作用。先吸气管插管内后吸口腔、鼻腔内分泌物，每次吸痰后更换一次性无菌吸痰管。治疗碗及镊子等无菌用物4 h更换并做好标记，如有污染及时更换。吸痰前后充分吸氧，吸痰前评估病人缺氧的耐受性。吸痰前提高吸氧流量(时间为1 min～2 min)，使用呼吸机者吸纯氧或提高氧浓度(时间为1 min～2min)，以提高肺泡的贮氧量，缓解吸痰时的缺氧。吸痰时观察病人的面色、血氧饱和度低于90%应停止吸痰，接氧气或呼吸机辅助呼吸，待血氧饱和度回升后再吸。若停止吸痰后血氧饱和度仍不能上升至90%以上，可用呼吸囊扩张肺。吸痰时注意痰液的颜色、性状和量，必要时进行痰培养和药敏试验。
, 百拇医药
2.3.3湿化气道气管插管时，正常呼吸道的湿化，加温和滤过功能丧失，使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，湿化是防止痰痂形成，保持呼吸道通畅的重要措施。
2.3.3.1 常规湿化气道和稀释痰液痰痂的形成一般在术后24 h左右，术后常规用生理盐水10 mL～20mL吸在一次性无菌滴管内，1h～2h沿气管内壁滴入1mL～2 mL；也可用微量注射泵持续滴0.4%盐水，3mL/h～5 mL/h人气管插管内，对气道无刺激。
2.3.3.2雾化吸入短时间间歇雾化法，留置气管插管期间，生理盐水10 mL加入地塞米松、a-糜蛋白酶、庆大霉素，每天2次或3次。拔管后立即予喷喉地塞米松5 mg，减少喉头水肿，防窒息。
2.3.4做好口腔护理经口插管的病人无法闭口，影响分泌物和唾液的咽下，加之插管对口腔和咽部的刺激，唾液滞留在口腔内形成感染源，当气囊充气不足时容易误吸人气管内引起呼吸道感染，故每日行口腔护理2次或3次，保持口腔清洁，并用液状石蜡润滑口唇以防干裂。
, http://www.100md.com
2.3.5管道的护理
2.3.5.1防止意外拔管病人躁动、翻身、气管导管过度牵拉或病人感到不适时会自己拔管。所以病人应适当约束肢体、镇静。告知清醒的病人和家属约束肢体只是防止意外拔管，以取得病人的配合。采取切实有效的固定，多巡视，要求护士每班检查气管插管的外露情况，若外露增加应立即报告医生处理，切忌随便往回插，避免插管过深或过浅，插管过深可堵住右支气管口致左肺不张，插管过浅可导致通气不良甚至胃胀气。本组出现1例小儿清醒后极度对抗，自行拔管，1例成人插管过深致单侧肺通气均及时发现纠正。
2.3.5.2防止导管曲折、压扁 口腔内应放置牙垫，防止因牙咬扁气管插管致窒息。故病人烦躁时，密切观察血氧饱和度。本组有2例患儿烦躁时以舌头推开牙垫咬扁气管插管致血氧饱和度下降至90%以下，其中1例及时拔除气管插管，另1例则请麻醉科重新插管并置牙垫方脱离危险。
2.3.5.3掌握好拔管指证及时拔管以免长时间插管造成损伤气道或病人不适，影响生命体征，甚至引起颅内出血。若病人生命体征平稳、意识清、自主呼吸有力、吞咽反射恢复、肌张力恢复可考虑拔管。停机拔管必须在供氧1h～2 h后无缺氧现象，血氧饱和度为98%～100%，血气分析结果正常，停留气管插管时间尽量不超过72 h，超过72 h一般需行气管切开。我科气管插管病人在拔前均用呼吸囊扩张肺并吸痰后再拔管，目的是防止术后肺不张及肺泡萎陷，拔管前把气管导管气囊内的空气排空，使病人头侧向一边，拔出气管导管。
, 百拇医药
3 小结
有效的气管内湿化，防止痰痂的形成；正确把握吸痰时机与技巧，减少引起颅内压升高因素；防止意外拔管；防止感染是神经外科术后带气管插管病人护理中非常重要的4个方面。本组病人经充分湿化气道，未出现1例因痰痂堵塞气道。本组有2例患儿烦躁时以舌头推开牙垫咬扁气管插管致血氧饱和度下降至90%以下，经处理脱离危险；1例患儿自行拔管，未出现生命危险；1例拔管后出现喉头水肿，及时行气管切开术方脱离危险；无一例因气管插管引起肺部感染。
作者简介 肖介文(1969一)，女，护师，大专，从事神经外科重症监护护理工作，工作单位：510080，中山大学附属第一医院；谢小英、梁月英、吴丽萍工作单位：510080，中山大学附属第一医院。
(收稿日期：2008—03—12)
(本文编辑 卫竹翠], 百拇医药(肖介文 谢小英 梁月英 吴丽萍)