一般护理记录中常见的错误及防范对策
中图分类号：R197.323
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0918—01
随着我国医药卫生体制改革的不断深化与法律法规的不断完善，人们自我保护意识和法律意识不断增强。《医疗事故处理条例》中规定病人或家属有权复印或复制护理文件。真实、客观、完整进行护理记录对保护护士及病人的合法权利非常重要。为加强护理文书书写规范，减少医疗事故纠纷，我院对2005年3 246份病历进行了护理文件质量检查，针对一般护理记录单存在的问题制定了相应的对策，现报告如下。
1 存在的问题
1.1医护记录时间不准确①医护记录时间完全相同，如入院时间、医生开医嘱时间及首次护理措施的记录时间一致。这样可让人误解为医生在病人入院时未检查病人便开出医嘱或护士未执行医嘱就进行护理记录，进行治疗和护理。②医护记录时间不一致，如手术护理记录单出室时间为11:30，病房护士记录回病房时间为11:25，开医嘱时间为11:25。
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1.2首次记录中入院护理评估整体观念差 如病人是以下肢动脉闭塞症入院的，且以前有脑梗死，记录中却未体现出病人有肢体活动不便等脑梗死的症状；如病人入院时就有足背溃疡，但护理记录中却未体现。
1.3护理记录缺乏完整性记录中有病情变化及措施，但无效果评价的记录。护士做了大量的护理工作，而在书写护理记录时没有详细、及时地记录。
1.4护理记录缺乏真实性为了保持病历的整洁，有的护士使用涂改液或用刀片刮去原有写错的记录或重新抄写病历并代签他人的姓名，特别是关键的字眼、主要数据、时间等的涂改。结果降低了护理文件可信度，在发生纠纷时，对保护护士权益不利。
1.5护理记录缺乏客观性和连续性 护理记录不能及时反映病情的发生、发展及转归。有的护士不重视护理文件的如实记录，仅在病历总结时写出护理过程，记录缺乏连续性和完整性。如有1例病人有1压疮，但在其后24 h的护理记录中，护士并没有压疮采取的护理措施进行记录，却在24 h后的护理记录中记录病人的压疮由1处增为2处，且原有压疮的面积也增加了，以上不连续的记录很难看清楚病人压疮转归的原因。
, 百拇医药
1.6护理记录缺乏及时性检查中发现，非重症病人的护理记录，从记录的时间与频率上基本上能满足《病历书写规范》的要求，但在抢救重危病人的时候，因繁忙或疏忽而未能及时记录，不仅不能全面准确地反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程，而且还有“延误病人抢救和治疗的嫌疑”。
2 防范对策
2.1提高法律意识让护士认真学习有关的法律、法规，如《医疗事故处理条例》及配套文件、法律法规，聘请法律顾问讲解，观看医疗纠纷录像，使护士学法、懂法、知法。让护士认识到自己违法行为可能导致的法律后果，把责任感和自身建设的利害关系有机地结合起来，规范护士的护理行为，客观、真实、及时地记录护理记录。
2.2认真学习护理文件书写规范组织护士学习《病历书写规范》，掌握书写的基本要求，并通过业务学习、护理查房、科内病历讨论、文书书写技能考核等多种形式，培养护士的思维能力、观察能力、信息收集能力及语言表达能力，克服记录中不足，培养护士细致观察病情的工作作风和实事求是的科学态度。对危重病人做到心中有数，本着观察到什么就记录什么的原则，不能凭空想象记录。可测量的数据，必须通过观察、护理体检等手段测量，病人的体温、血压、体重、尿量、大便次数可测量的指标，必须通过观察真实填写，如实反映病人的情况。
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2.3加强医护之间的沟通与交流医生与护士、护士与护士、护士与麻醉师等应认真进行床头和书面的交接班，培养护士的责任心和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断。发现医生、护士、麻醉师记录不一致时，应予以核实纠正，避免医疗纠纷的发生。
2.4分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控的有机结合医院护理部应加强护理病历的规范管理，督促各科护士长严把质量关。护士长要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起。首先，要求护士自查自评，进行自我完善控制；其次，护士长要每天查，做到心中有数，并能提出指导性的意见；最后，对归档的病案可指定专门人员以复查的形式及时纠正相关缺陷。病案室是病案的回归地，也是护理记录质量检查的最终环节，应严把入库关。
2.5严禁涂改病历和代签他人姓名 由于护理记录是客观资料，发生医疗纠纷时成为举证责任倒置的证据。因此，按卫生部文件书写规范中规定的记录中如需修改地方划双线，修改后能辨认原字迹，并签上姓名和日期，确需重新抄写的护理记录由原书写该内容的护士签名，以示认可和负责等。
2.6严格限定口头医嘱的使用范围规定除急救、手术外不得使用、执行口头医嘱，使用口头医嘱后医生一定要及时补记医嘱。护士应负责督促医生及时补记，否则，护士就是在没有医嘱的情况下擅自对病人实施了治疗措施，只有及时补记医嘱才能保证病案记录的真实性、完整性。, 百拇医药(李丽芳)
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0918—01
随着我国医药卫生体制改革的不断深化与法律法规的不断完善，人们自我保护意识和法律意识不断增强。《医疗事故处理条例》中规定病人或家属有权复印或复制护理文件。真实、客观、完整进行护理记录对保护护士及病人的合法权利非常重要。为加强护理文书书写规范，减少医疗事故纠纷，我院对2005年3 246份病历进行了护理文件质量检查，针对一般护理记录单存在的问题制定了相应的对策，现报告如下。
1 存在的问题
1.1医护记录时间不准确①医护记录时间完全相同，如入院时间、医生开医嘱时间及首次护理措施的记录时间一致。这样可让人误解为医生在病人入院时未检查病人便开出医嘱或护士未执行医嘱就进行护理记录，进行治疗和护理。②医护记录时间不一致，如手术护理记录单出室时间为11:30，病房护士记录回病房时间为11:25，开医嘱时间为11:25。
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1.2首次记录中入院护理评估整体观念差 如病人是以下肢动脉闭塞症入院的，且以前有脑梗死，记录中却未体现出病人有肢体活动不便等脑梗死的症状；如病人入院时就有足背溃疡，但护理记录中却未体现。
1.3护理记录缺乏完整性记录中有病情变化及措施，但无效果评价的记录。护士做了大量的护理工作，而在书写护理记录时没有详细、及时地记录。
1.4护理记录缺乏真实性为了保持病历的整洁，有的护士使用涂改液或用刀片刮去原有写错的记录或重新抄写病历并代签他人的姓名，特别是关键的字眼、主要数据、时间等的涂改。结果降低了护理文件可信度，在发生纠纷时，对保护护士权益不利。
1.5护理记录缺乏客观性和连续性 护理记录不能及时反映病情的发生、发展及转归。有的护士不重视护理文件的如实记录，仅在病历总结时写出护理过程，记录缺乏连续性和完整性。如有1例病人有1压疮，但在其后24 h的护理记录中，护士并没有压疮采取的护理措施进行记录，却在24 h后的护理记录中记录病人的压疮由1处增为2处，且原有压疮的面积也增加了，以上不连续的记录很难看清楚病人压疮转归的原因。
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1.6护理记录缺乏及时性检查中发现，非重症病人的护理记录，从记录的时间与频率上基本上能满足《病历书写规范》的要求，但在抢救重危病人的时候，因繁忙或疏忽而未能及时记录，不仅不能全面准确地反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程，而且还有“延误病人抢救和治疗的嫌疑”。
2 防范对策
2.1提高法律意识让护士认真学习有关的法律、法规，如《医疗事故处理条例》及配套文件、法律法规，聘请法律顾问讲解，观看医疗纠纷录像，使护士学法、懂法、知法。让护士认识到自己违法行为可能导致的法律后果，把责任感和自身建设的利害关系有机地结合起来，规范护士的护理行为，客观、真实、及时地记录护理记录。
2.2认真学习护理文件书写规范组织护士学习《病历书写规范》，掌握书写的基本要求，并通过业务学习、护理查房、科内病历讨论、文书书写技能考核等多种形式，培养护士的思维能力、观察能力、信息收集能力及语言表达能力，克服记录中不足，培养护士细致观察病情的工作作风和实事求是的科学态度。对危重病人做到心中有数，本着观察到什么就记录什么的原则，不能凭空想象记录。可测量的数据，必须通过观察、护理体检等手段测量，病人的体温、血压、体重、尿量、大便次数可测量的指标，必须通过观察真实填写，如实反映病人的情况。
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2.3加强医护之间的沟通与交流医生与护士、护士与护士、护士与麻醉师等应认真进行床头和书面的交接班，培养护士的责任心和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断。发现医生、护士、麻醉师记录不一致时，应予以核实纠正，避免医疗纠纷的发生。
2.4分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控的有机结合医院护理部应加强护理病历的规范管理，督促各科护士长严把质量关。护士长要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起。首先，要求护士自查自评，进行自我完善控制；其次，护士长要每天查，做到心中有数，并能提出指导性的意见；最后，对归档的病案可指定专门人员以复查的形式及时纠正相关缺陷。病案室是病案的回归地，也是护理记录质量检查的最终环节，应严把入库关。
2.5严禁涂改病历和代签他人姓名 由于护理记录是客观资料，发生医疗纠纷时成为举证责任倒置的证据。因此，按卫生部文件书写规范中规定的记录中如需修改地方划双线，修改后能辨认原字迹，并签上姓名和日期，确需重新抄写的护理记录由原书写该内容的护士签名，以示认可和负责等。
2.6严格限定口头医嘱的使用范围规定除急救、手术外不得使用、执行口头医嘱，使用口头医嘱后医生一定要及时补记医嘱。护士应负责督促医生及时补记，否则，护士就是在没有医嘱的情况下擅自对病人实施了治疗措施，只有及时补记医嘱才能保证病案记录的真实性、完整性。, 百拇医药(李丽芳)