宫颈旋切器在开腹筋膜内子宫切除宫颈重建中的应用
为保证盆底结构完整性和术后生活质量的提高，开展筋膜内子宫全切术是较理想的手术。但是由于开腹筋膜内子宫全切术操作比较复杂，目前尚未成为子宫全切的常规术式。我院参照腹腔镜筋膜内子宫切除术,将宫颈旋切器用于开腹筋膜内子宫切除术,操作简单,效果良好，值得基层医疗单位推广，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2002年9月～2004年9月在我院行经腹筋膜内子宫切除术50例,手术指征为子宫肌瘤、子宫腺肌症、功血,平均年龄40岁。术前常规宫颈刮片,排除恶性病变。
1.2方法
术前将宫颈旋切器(锯齿刀管直径为15、18、20、22mm四种型号)、导引杆、阴道拉钩消毒备用。用腰麻或连硬外麻醉,患者取膀胱截石位,常规消毒腹部和外阴阴道,置导尿管,取耻骨联合上方二横指作横切口,子宫圆韧带及附件处理同经腹全子宫切除术。剪开子宫膀胱腹膜返折,下推膀胱,于子宫峡部水平钳夹子宫动脉上行支,切断缝扎,于子宫动脉结扎处稍上方切除宫体。阴道拉钩暴露宫颈,用两把宫颈钳钳夹宫颈3点、9点处,经宫颈外口插入导引杆,在腹部直视下露出宫颈峡部残端约3cm,根据宫颈大小选用不同型号的旋切刀,以导引杆为中心,顺时针旋切直至全部切除宫颈中心部,将旋切刀及切下的组织一并取出,然后用1～0可吸收线间断或连续缝合宫颈残端,助手经阴道用可吸收线间断或连续缝合宫颈阴道部,形成一新的小宫颈,宫颈中心腔内可用电铲电凝止血。
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2结果
2.1手术情况
30例手术均获成功,手术时间平均为80min,出血量为150～200ml左右。
2.2术后恢复情况
术后恢复良好,术后病率低,术后排气时间平均为16h,术后平均6d出院。术后1月复查,重建的宫颈全部愈合良好,无肥大,质地中等,表面光滑,均未见明显肉芽组织形成。性生活满意率达99%,2例于术后7～10d出现少许血性分泌物,未处理，3d内自愈。
3讨论
子宫不仅是生育器官,同时也具有内分泌功能。交感神经和副交感神经经骨盆神经丛到达膀胱,穿过主韧带到Fran Kenhauser神经丛,子宫全切宫颈旁分离时易损伤这些神经,术后膀胱和肠管发生感觉神经整合性改变[1]。经典的筋膜内子宫切除术保留主韧带,但最后环绕穹隆切除宫颈,影响了阴道完整性。
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本术式取传统筋膜内子宫切除术的优点,保留主、骶韧带及部分宫颈组织,保留了盆底、阴道的完整性,防止阴道及其他脏器脱垂,有利于保持直肠、膀胱的正常功能,不影响性生活,对内分泌影响小,手术切除了宫颈管及移行带,减少了宫颈残端癌的发生[2,3]。其最大的优点是:①借鉴于腹腔镜筋膜内子宫切除术,在导引杆指引下,采用宫颈旋切器切除宫颈中心部,切口整齐,易缝合,且不偏离宫颈管方向,宫颈管内膜旋切完整,再造宫颈不偏向,不损伤阴道壁;②根据宫颈大小选用不同型号的旋切刀,可同时切除宫颈糜烂部,宫颈愈合后形成光滑小宫颈,达到同时治疗宫颈糜烂的目的;③切除宫体后再旋切宫颈,盆腔空间相对较大,且在直视下进行,易操作,副损伤小,尤其适用于盆腔粘连者,特别是子宫内膜异位造成宫颈周围粘连者;④手术时膀胱剥离面小,利于病人术后恢复,不切断阴道和神经,术后对性生活影响小;⑤不切断子宫动脉下行支,有利于宫颈筋膜的愈合,减少残端感染的发生;⑥操作简单,不需特殊器械,基层单位即可开展。
该术式需经腹、阴道操作,增加感染机会,故应作好充分的术前准备,术后应加强抗感染。因仅切除最易癌变的鳞柱交界处,不能保证切除所有的宫颈腺体,故不排除宫颈残端癌的可能[4],术后应定期随访,观察有无阴道出血及白带异常。
参考文献
1宿爱琴,糜若然. 对子宫次全切除的重新评价[J].国外医学妇科学分册,1998,25(2):102.
2李建,柴冬宁,杨淑华,等. 腹式筋膜内子宫切除术宫颈处理术式探讨[J].河南外科学杂志，2005，11(2).
3王庆一. 筋膜内子宫切除术中的宫颈再造术术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):317-3184., http://www.100md.com(赵素萍)
1 资料与方法
1.1一般资料
2002年9月～2004年9月在我院行经腹筋膜内子宫切除术50例,手术指征为子宫肌瘤、子宫腺肌症、功血,平均年龄40岁。术前常规宫颈刮片,排除恶性病变。
1.2方法
术前将宫颈旋切器(锯齿刀管直径为15、18、20、22mm四种型号)、导引杆、阴道拉钩消毒备用。用腰麻或连硬外麻醉,患者取膀胱截石位,常规消毒腹部和外阴阴道,置导尿管,取耻骨联合上方二横指作横切口,子宫圆韧带及附件处理同经腹全子宫切除术。剪开子宫膀胱腹膜返折,下推膀胱,于子宫峡部水平钳夹子宫动脉上行支,切断缝扎,于子宫动脉结扎处稍上方切除宫体。阴道拉钩暴露宫颈,用两把宫颈钳钳夹宫颈3点、9点处,经宫颈外口插入导引杆,在腹部直视下露出宫颈峡部残端约3cm,根据宫颈大小选用不同型号的旋切刀,以导引杆为中心,顺时针旋切直至全部切除宫颈中心部,将旋切刀及切下的组织一并取出,然后用1～0可吸收线间断或连续缝合宫颈残端,助手经阴道用可吸收线间断或连续缝合宫颈阴道部,形成一新的小宫颈,宫颈中心腔内可用电铲电凝止血。
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2结果
2.1手术情况
30例手术均获成功,手术时间平均为80min,出血量为150～200ml左右。
2.2术后恢复情况
术后恢复良好,术后病率低,术后排气时间平均为16h,术后平均6d出院。术后1月复查,重建的宫颈全部愈合良好,无肥大,质地中等,表面光滑,均未见明显肉芽组织形成。性生活满意率达99%,2例于术后7～10d出现少许血性分泌物,未处理，3d内自愈。
3讨论
子宫不仅是生育器官,同时也具有内分泌功能。交感神经和副交感神经经骨盆神经丛到达膀胱,穿过主韧带到Fran Kenhauser神经丛,子宫全切宫颈旁分离时易损伤这些神经,术后膀胱和肠管发生感觉神经整合性改变[1]。经典的筋膜内子宫切除术保留主韧带,但最后环绕穹隆切除宫颈,影响了阴道完整性。
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本术式取传统筋膜内子宫切除术的优点,保留主、骶韧带及部分宫颈组织,保留了盆底、阴道的完整性,防止阴道及其他脏器脱垂,有利于保持直肠、膀胱的正常功能,不影响性生活,对内分泌影响小,手术切除了宫颈管及移行带,减少了宫颈残端癌的发生[2,3]。其最大的优点是:①借鉴于腹腔镜筋膜内子宫切除术,在导引杆指引下,采用宫颈旋切器切除宫颈中心部,切口整齐,易缝合,且不偏离宫颈管方向,宫颈管内膜旋切完整,再造宫颈不偏向,不损伤阴道壁;②根据宫颈大小选用不同型号的旋切刀,可同时切除宫颈糜烂部,宫颈愈合后形成光滑小宫颈,达到同时治疗宫颈糜烂的目的;③切除宫体后再旋切宫颈,盆腔空间相对较大,且在直视下进行,易操作,副损伤小,尤其适用于盆腔粘连者,特别是子宫内膜异位造成宫颈周围粘连者;④手术时膀胱剥离面小,利于病人术后恢复,不切断阴道和神经,术后对性生活影响小;⑤不切断子宫动脉下行支,有利于宫颈筋膜的愈合,减少残端感染的发生;⑥操作简单,不需特殊器械,基层单位即可开展。
该术式需经腹、阴道操作,增加感染机会,故应作好充分的术前准备,术后应加强抗感染。因仅切除最易癌变的鳞柱交界处,不能保证切除所有的宫颈腺体,故不排除宫颈残端癌的可能[4],术后应定期随访,观察有无阴道出血及白带异常。
参考文献
1宿爱琴,糜若然. 对子宫次全切除的重新评价[J].国外医学妇科学分册,1998,25(2):102.
2李建,柴冬宁,杨淑华,等. 腹式筋膜内子宫切除术宫颈处理术式探讨[J].河南外科学杂志，2005，11(2).
3王庆一. 筋膜内子宫切除术中的宫颈再造术术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):317-3184., http://www.100md.com(赵素萍)