保存自主神经，低位直肠癌根治术对性功能的影响
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【摘要】 目的:探索在低位直肠癌根治术中，保留盆腔自主神经对患者术后性生活质量的影响。方法：采用病例对照的方法，回顾性分析在低位直肠癌根治术中盆腔自主神经保留，(PANP)组和非(PANP)组病人术后性功能障碍的发生率。结果：研究组和对照组病人术后勃起功能障碍的发生率分别为32.7%和76.6%。射精功能障碍的发生率分别为36.4%和71%。讨论：低位直肠癌根治术中实施PANP可以改善病人的性功能，提高病人的术后生存质量。
【关键词】 直肠癌； 自主神经； 性功能
Sammary
【Abstract】 Objectives:
In the effect a radical cure operation of lower position of rectual cancer. The keep the automatic nerve of pelris to influence of sexual function after operation. Method: Adhibit the contrast of case.Look back of the keep of automatic nerve of pelvis in the effect a radical cure operation of lower position of rectual cancer.In the group of PANP and non_ PANP,the ratio of the sexual infunction after the operation. Conclusion: In research group and contrast group, the ratio of obstruction of erection after the operation is 32.7% and 76.6%. The ratio of obstruction of ejaculation after the operation is 36.4% and 71%. Argumentation: In the effect a radical cure operation of lower position of rectual cancer.If you put in practice of PANP, you can improve the sexual function and surrival quality of the patient.
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【Key words】 rectual cancer； automatic nerve； sexual function
全直肠系膜切除(total.mesorectal.excision)简称为(TME)理论推广,低位直肠癌行保肛手术的比例大大提高。同时由于医生和患者对手术以后的生活质量逐渐重视,传统手术方式对生活质量影响较大的缺点愈发突出。性功能障碍是直肠癌根治术后的常见并发症之一,文献报道性功能障碍发生率为15%-100%,正常人的性功能受交感,副交感和体神经协调活动所控制。在直肠癌根治术中实施全直肠系膜切除，TME时可以完全或部分保留盆腔自主神经,以降低病人术后性功能障碍的发生率,改善病人术后的生存质量。1995年3月-2005年12月,我院对214例60岁以下的男性低位直肠癌患者实施保留盆腔植物神经(PANP)和未实施PANP的保肛手术方法相比,实施PANP术后的生活质量大为提高。
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1资料与方法
1.1一般资料
自1995年3月起选择60岁以下的男性低位直肠癌病人作为研究对象(距肛门约7cm)，肿瘤的病理分期为Dukex、A、B和C期。对照组为未行PANP的直肠癌根治病人，在年龄、发病部位、病理分期上均匹配，从而减少不同手术方式对研究结果所产生的影响。研究组和对照组共107例，研究组在手术中解剖暴露盆腔自主神经，加以保护。对照组不解剖暴露和保护神经。两组均行标准的TME术式，应用吻合器吻合。研究组和对照组病人的平均年龄为(50.87±7.65)岁和(51.30±8.12)岁。
1.2分析方法通过发随访信,门诊及电话随诊患者术后性功能,包括阴茎勃起、射精、并按术式进行比较分析。
2结果
2.1研究组和对照组患者术后性功能
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男性性功能的评价指标为勃起功能和射精功能。勃起功能分为3级,1级是能够完全勃起,与术前无差别为勃起正常。2级是不同程度的勃起功能下降,但是能够部分勃起,与术前比较勃起硬度下降。3级是完全无勃起,勃起功能丧失。射精功能也分为3级,1级是有射精,射精量正常或减少为射精功能正常。2级是出现逆行射精,有射精功能障碍。3级是完全无射精。研究组和对照组患者术后性功能障碍见表1、表2。
3讨论
3.1手术适应症及手术注意事项本组是在低位直肠癌根治术时保留自主神经,该术适用于两侧骼血管及肠系膜下动脉根部淋巴结未触及肿大者。如上述淋巴结肿大,要在扩大根治的基础上保留神经很困难,其根治的彻底性也很难确保。但对肠旁及直肠上动脉淋巴结肿大者,可在一般根治术基础上保留神经。术后一个月为避免造成侧方淋巴结转移癌,减少局部复发,可盆腔放疗。盆腔内脏神经的位置结构极其错综复杂,尤其是上腹下丛呈网络状分布,在清除腹主动脉分叉处的淋巴结时应仔细分离腹膜壁层,左右腹下神经纤细易损伤,分离时可从腹下神经的分叉处即骶骨峰下方2cm以下进入骶前间隙，因左、右腹下神经的夹角约95度，越往下因神经分开而越不易损伤，盆丛的位置最深且分支复杂，在分离直肠系膜前应根据盆丛的投影确定丛的大体位置，不要超过直肠外侧1.1cm处，向下至2.9cm之间的区域，还应避免在膀胱底后外侧及前列腺、精平腺外侧重度分离，因这些部位是神经进入器官的集中区域。此外，在分离Denonvilliers筋脉时，应注意保留前列腺包膜的光整，因为部分来自盆丛的神经纤维穿过前列腺包膜延伸至阴茎。直肠癌手术中需要保护的神经及部位分别为(1)肠系膜下动脉根部及腹主动脉前的肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛。(2)骶前的腹下神经丛和两侧的腹下神经。(3)腹膜及拆下直肠壶腹两侧的盆丛。(4)骶2-4发出的盆内脏神经。(5)直肠前方精夹和前列腺包膜附近的盆丛传出神经分支。骶前和精夹部位是盆腔自主神经最易受损的部位，其原因是在TME实施前传统直肠根治术中，直肠前后壁撤离靠手法钝性分离，动作粗暴而且盲目，极易造成盆腔自主神经的损伤和引起骶前静脉破裂大出血，TME强调在直视下锐性分离，对于保留盆腔自主神经丛有重要意义。分离直肠前壁时应在Denonvilliers筋脉两层之间进行，避免损伤支配泌尿生殖系统的神经分支。直肠癌根治术中，在TME的基础上实施PANP的关键是要熟悉盆腔自主神经的解剖和直肠各段淋巴结转移的规律，其次是要手术视野暴露清楚，注意手术中的解剖层次。
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3.2PANP对低位直肠癌根治术后患者性功能影响研究组勃起功能障碍为32.7%，而对照组中勃起功能障碍发生率为76.6%,两组比较差异具有显著性(P<0.001)。射精功能障碍发生与勃起功能类似，PANP组中射精功能障碍发生率为36.4%，而对照组病人术后的射精功能障碍发生率为71.0%，两组间差异有显著性(P<0.001)。本组资料结果显示，在TME的前提下行PANP，病人术后性功能障碍发生率低于对照组，这与国内外多数文献报道结果相一致,具有临床应用价值。
为了最大限度地保证直肠癌患者术后的性功能,保留盆腔植物神经的功能性直肠癌根治术已日益引起了外科医生的重视，Lstvan等认为植物神经保留使71.4%患者的性功能得到保护。盆腔植物神经位于子直肠壶腹的两侧，借结缔组织紧贴骼内动脉和骨盆侧壁，在进行骼血管周围淋巴结清扫和处理直肠两侧副韧带时很容易损伤盆腔神经丛，应小心分离。直肠癌根治性手术同时保留植物神经，在手术技术熟练，适应症选择适当的情况下可提高患者术后生存率及生存质量。
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参考文献
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[收稿日期：2006-11-18], 百拇医药(王庆林)