性别异位症的临床治疗(2)
2.2 女-男性手术方法
手术包括以下几个主要步骤：①子宫及双侧卵巢切除术，阴道切除术，阴道闭合术；②乳房过多组织切除术；③阴茎成形术。采用以腹壁浅及旋髂浅动脉为蒂的皮瓣与腹直肌肌瓣瓦合形成阴茎，皮瓣边缘的皮肤反卷形成阴茎体部尿道，自再造的阴茎根部至尿道口侧方，原位阴股沟皮瓣反卷成管待用，二期吻合接通尿道，三期置入阴茎假体支撑阴茎并塑形。经乳晕切口行乳腺摘除术，术后4周行乳头乳晕缩小术。按标准术式行子宫摘除术，切除阴道黏膜及小阴唇后将两侧大阴唇在中线处逢合形成阴囊。二期置入睾丸假体。根据需要实施上述部分或全部手术。
3 讨论
易性病(transsexualism)是指一个人的心理性别与其生物学性别相矛盾的一种状况，具体的说，就是一个解剖学正常的男性或女性个体，尽管他们清楚自己的解剖学性别是什么，但却在心理上有一种恒定的信念——自己是易性中的一员，并且迫切要求改变自己的解剖学性别，完全以异性角色去生活。一般认为易性病是在个体性角色确认过程中出现的性别自认障碍(discorder of gender identity)[1]。关于易性病的病因至今尚未完全弄清楚，最近的研究提出“性别认同根植于基因”[2]，这一观点认为同性恋和易性病不是个人的后天选择而是先天决定的。这一研究结果可以很好地解释易性病除了手术治疗外，其他治疗方法，包括心理治疗、激素治疗等效果均不佳的原因[3]。
变性手术要切除患者正常的性器官，切除之后即不可能复原，而国外报道术后有7%的后悔率；另外，行变性手术治疗的患者术前和术后存在着社会性角色的改变，术后会有很多相应问题出现；再者，国家在这方面的规章制度也还不健全，因此，受术者的筛选要十分严格。我们参考美国精神疾病协会《精神疾患诊断和统计手册》的标准严格诊断，手术的患者必须提交有家属签字同意的申请书，精神科医生开具的诊断证明以及当地公安部门开具的同意为其行变性治疗的证明，患者要求手术的想法要有5年以上且无反复，以自选性别生活了3年以上，门诊咨询谈心3次以上，做到慎之又慎[4]。
关于手术次序的问题，对男改女的患者，我们的次序为隆胸，阴茎睾丸切除、阴道成形，面颈部整形。对女改男的患者，我们的次序为阴茎成形，乳腺摘除，子宫切除、阴道封闭及阴囊再造。先行建设性手术，后行毁损性手术，这样可给患者留有余地，以便其认真考虑是否要完成全部变性手术。因此我们提倡分期手术。
易性癖患者中有部分人并不想把自己彻底地转变成一个异性，而只是厌恶自己的性器官，认为无法接受。他们只想去掉自身明显的性标志，而不需要再造异性性器官。他们这样做只是为了自身的满足，而不是为了吸引同性，追求同性朋友。绝大多数患者对婚姻不存在幻想，这种现象在女改男的患者中尤为明显。我们4例女改男患者中，有2例只做了乳房、子宫切除，没做阴道封闭和阴茎再造手术。这提示我们采用手术治疗易性癖时切什么、造什么，要尊重患者的意愿，不必完全彻底。
在男-女易性病人外科治疗中，阴道再造是最关键的一步。如何再造一个符合生理需要、进行正常性生活的阴道一直是整形外科医师面临的难题。阴道再造首先需要在尿道、前列腺与直肠之间造出一个有适当宽度、深度的洞穴，然后选择皮肤或黏膜等组织做阴道的衬里。阴道再造的方法很多，但均有其不足之处。游离皮片移植再造阴道由于方法简便而早期得以广泛应用，但术后皮片常发生挛缩导致阴道狭窄，且需要长期佩戴阴道模具，目前这种方法已经基本淘汰。结肠代阴道法需要开腹，手术创伤比较大，且由于结肠肠液的持续分泌与粪臭味，给患者生活带来不便与难堪，也不足为取[5]。阴股沟皮瓣、下腹壁皮下蒂岛状瓣、腹直肌皮瓣等手术方法应用于治疗女性患者无阴道或假两性患者阴道再造,效果满意，目前较为常用。但该术式会增加手术切口、遗留瘢痕，不易为男-女易性病患者接受。阴茎阴囊皮瓣完全利用男性本身的外生殖器材料来再造阴道、成形女性外阴，不增加任何新的供区和切口，一次手术完成男性外生殖器切除及阴道、阴蒂再造和女性外阴成形；再造的阴蒂和阴道均具有良好的性感觉及可靠的血运保证；阴囊皮瓣再造的阴道，不易收缩且有弹性和一定深度。阴囊皮瓣皮瓣薄，血运好，有弹性，伸展性好，皮肤有会阴部感觉，转移方便，此法优于阴茎皮瓣法。一般认为，阴囊毛发较多者不宜采用。但有研究认为，术后由于睾丸被切除，性激素平衡有了改变与重新调整，在雌激素的作用下，原有的毛囊萎缩破坏，毛发不能生长，同时阴道内的皮肤出现了类似粘膜化的现象。我们临床随访发现4例患者术后阴道皮肤呈粉红色，较湿润，未见毛发生长。此外，应用以阴茎背神经、血管为蒂的龟头组织岛状瓣再造阴蒂，具有明确的解剖学和生理学基础。在解剖生理学上，龟头是男性最敏感的性感区，通过它男性可获得性快感，体验性高潮的到来。在组织胚胎学上，龟头与女性阴蒂同源，它可靠的血液供应既有利于完美的塑形，同时又保证了成活率。良好的神经支配则有利于手术后获得满意的性感觉功能，术后能获得形态、功能均俱佳的手术方法，是阴蒂再造的首选方法[7]。
阴茎再造设计皮瓣时要注意选好蒂部的位置、方向和宽窄，以使皮瓣易于转移，再造的阴茎位置、方向正确，皮瓣血供良好为宜。阴茎再造手术中,尿道重建是难点之一。由于成形尿道的皮瓣需卷曲成细管状,且受到尿道支撑管及皮瓣包裹内外两个方向的压迫,故再造尿道的两端易因血运不良出现并发症，如再造尿道的远端部分缺血坏死及再造尿道的近端与原尿道口的吻合口愈合不良，出现尿瘘、尿道狭窄等情况。吻接尿道时应分层无张力严密缝合，吻合口周围要有较好的组织覆盖，以避免尿道瘘的发生。
参考文献
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2 Smith YL, Cohen L, Cohen-Kettenis PT. Postoperative psychological functioning of adolescent transsexuals: a Rorschach study[J]. Arch. Sex. Behav. 2002,31:255-261.
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4 Chen HC，Chana,JS，Feng GM.A new method for vaginal reconstruction using a pedicled jejunal flap[J].Ann Plast Surg，2003，51(4)：429-431.
5 Urbanowicz W，Starzyk J，Sulislawski J.Laparoscopic vaginal reconstruction using a sigmoid colon segement[J].J Urol，2004，171(6)：2632-2635.
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7 Kerstring A, Reutemann M, Gast U et al. Dissociative disorders and traumatic childhood experiences in trans-sexuals[J]. J. Nerv. Ment. Dis. 2003,191:182-189.
[收稿日期：2007-12-16](杜学莹 唐胜建 梁晓琴 杨彪炳 牟少春 苗春雷)
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