宫腔镜诊治子宫内膜息肉的临床研究
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[摘要]目的：评价宫腔镜与阴道超声宫腔造影检查对子宫内膜息肉的诊断价值。方法：对237例异常子宫出血的病人，应用阴道超声宫腔造影检查，并联合宫腔镜检查，以病理结果为确诊依据，对照不同检查结果间的差异。结果：102例诊断为子宫内膜息肉患者，宫腔镜检查与阴道超声宫腔造影检查诊断子宫内膜息肉的准确率有显著差异(P<0.05)，而宫腔镜检查与病理检查结果间没有差异(P>0.05)。结论：宫腔镜诊断子宫内膜息肉的准确率高，可指导临床治疗。
[关键词]宫腔镜；阴道超声宫腔造影；子宫内膜息肉
子宫内膜息肉(endometrial poly EP)是常见的子宫内膜病变之一，其发病率约为25%。近年来随着宫腔镜的广泛应用，人们对EP的认识逐步加深，导致其发病率逐渐增加。本研究回顾性分析宫腔镜检查与阴道超声宫腔造影检查的方法，对比子宫内膜息肉的确诊率，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 研究对象
随机抽取2003年7月～2007年4月在我院妇科门诊因异常子宫出血而接受宫腔镜检查的患者237例，年龄23～64岁，平均年龄35岁。
1.2 仪器与方法
所有患者于镜检当日或镜检前1～2天内先行阴道超声宫腔造影检查，然后行宫腔镜检查宫腔内情况，并镜下取病理。
1.2.1 阴道超声宫腔造影检查：使用三腔导尿管置入宫腔，向气囊侧腔内注入2ml生理盐水，固定导管在子宫内口处，向宫腔侧缓慢注入生理盐水20ml，利用阴道超声探头，观察内膜病变大小、位置及回声。
1.2.2 宫腔镜检查：膨宫液为10%葡萄糖液，膨宫压力为15～18KPa。观察宫腔内情况，并对子宫内膜占位病变进行诊断同时行镜下活检。最后以组织病理学结果为确诊依据。
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1.3 统计学分析
采用X2检验。
2 结果
2.1 宫腔镜检查及阴道超声宫腔造影检查情况
237例异常子宫出血患者，阴道超声检查诊断官腔内异常回声患者共136例，其中子宫内膜息肉132例，子宫黏膜下肌瘤3例，腺肌瘤1例；而宫腔镜下诊断子宫内膜息肉者104例，子宫黏膜下肌瘤27例，子宫腺肌瘤5例；病理诊断提示上述患者中子宫内膜息肉102例，黏膜下肌瘤29例，腺肌瘤3例。经统计学分析，宫腔镜检查与阴道超声宫腔造影检查诊断子宫内膜息肉、肌瘤的准确率有显著差异(P<0.05)，而官腔镜检查与病理检查结果间没有明显差异(P>0.05)。腺肌瘤诊断因统计例数较少，无统计学意义。见表1。
2.2 两种检查对子宫内膜占位性病变诊断符合率的情况
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宫腔镜检查对子宫内膜息肉的诊断符合率为98.1%；阴道超声宫腔造影检查对子宫内膜息肉诊断符合率为77.3%，经x2检验，两种检查在诊断子宫内膜占位病变的符合率间有显著差异(P<0.05)，见表2。
3 讨论
3.1 子宫内膜息肉的诊断意义
子宫内膜息肉多因不规则阴道流血、经量增多、不孕而就诊，部分患者在体检时发现。有研究表明，62.3%的EP发生于绝经前，37.7%为绝经后患者，其发病机制不清，有研究认为与雌激素关系密切，服用三苯氧胺及激素补充治疗增加EP的发生。EP是由子宫内膜基底层舷梯和间质增生而成，可呈舌状、指状，多位于宫底部，以单发性多见，直径约0.5～2cm，与周围内膜的色泽相似。子宫内膜息肉分为三类：功能性息肉、非功能性息肉和腺肌瘤型息肉。有资料显示约70.3%的EP是良性的，11.4%～25.7%有单纯性或复杂性增生，3.1%有不典型增生，恶性占0.8%，因此有学者认为EP属癌前病变。文献报道EP的癌变率为0.5%～4.8%，癌变后多为子宫内膜样腺癌。癌变率与年龄明显相关，更年期和绝经后达10%～15%，大的息肉、TAM服用者及伴高血压患者的息肉易癌变。因此子宫内膜息肉的准确诊断与治疗对于预防子宫内膜癌有重要意义。宫腔镜检查是目前诊断子宫内膜病变的首选方法，可直视病变的形态、大小、表面光滑度等，有较高的诊断价值。这两种检查均有较高的敏感性，联合进行效果会更好。
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3.2 两种方法对子宫内膜病变诊断的比较
阴道超声由于其无创伤性，以往常被作为诊断子宫内膜病变的首选手段，EP的超声图像一般为强回声结节，舌形或椭圆形，无被膜，蒂部与子宫内膜连续，界限欠清。多普勒超声可根据血流情况，提高阴道超声诊断息肉的特异性。宫腔灌注生理盐水后EP呈有蒂或无蒂的强回声区，蒂部与子宫内膜连续，周围均被盐水环绕，进一步提高EP的检出率。由于宫腔声学造影的可行性好，方便经济，诊断宫腔内点块状病变有一定的优势，但该操作仍属于影像学诊断，无法准确区分子宫内膜息肉与黏膜下肌瘤、腺肌瘤，其子宫内膜息肉诊断的假阳性率比宫腔镜高。
宫腔镜下诊断EP具有直观、清晰的优点。在镜下可直接观察到EP为单发或多发，呈指状、舌状或乳头状突起。观察息肉的具体位置以及与周围组织的关系，同时可清晰地观察息肉周围的内膜。息肉多数有蒂，细而长，可随膨宫液而飘动，表面有时可见纤细的血管网。但子宫内膜增殖症、黏膜下肌瘤、内膜皱褶以及内膜癌在宫腔镜下均可呈息肉样表现，从而导致一定的诊断误差，这与宫腔镜操作者的检测水平密切相关。因此熟悉宫腔镜下各种宫腔病变的表现，是提高宫腔镜诊断EP准确性的关键。
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我们的研究结果也表明，宫腔镜检查与阴道超声宫腔造影检查对诊断子宫内膜息肉的结果之间有显著差异(<<0.05)，而宫腔镜检查与病理检查结果之间无显著差异。提示宫腔镜为诊断子宫内膜息肉的首选方法，能有助于息肉的明确诊断并可同时了解周围内膜的病理改变，可以指导下一步治疗。已有研究报道：宫腔镜诊断EP的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别为95.3%、95.4%、98.9%、81.7%，并被认为是诊断EP的金标准。
综上所述，由于宫腔镜直接进入宫腔内部，配合放大成像系统易于发现微小病变，并能直观准确定位活检，减少普通诊刮时漏诊率，避免全面诊刮造成的大出血、肿瘤细胞侵入肌层及发生转移，对于某些宫内占位能同时I期手术，真正做到了有的放矢、诊治兼顾。随着科学技术的进步，目前已出现了显微宫腔镜，可将病灶放大150倍，内膜可活体染色后直接观察细胞形态，这将带来宫腔镜划时代的进步。, http://www.100md.com(张 明 李明勋 朴锦丹)