B超介入下宫腔镜下插管通液治疗输卵管堵塞的临床研究
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【摘 要】 观察B超介入下宫腔镜下输卵管插管加压注药术诊治输卵管梗阻及输卵管通而不畅的疗效。方法：将2008年度内就诊于我院门诊的输卵管堵塞患者共89例分为两组。一组为传统输卵管通液术45例，共81条输卵管；另一组为彩超介入下宫腔镜插管通液术并结合中药治疗44例，共77条输卵管，将二者的诊断符合率及治疗有效率进行比对分析，结果采用χ2检验。结果：宫腔镜组治疗后输卵管通畅度完全或明显改善(占73.9% ) ,与治疗前有显著性差异(P<0.01) ,而普通输卵管通液体组治疗后仅16条输卵管通畅度完全或明显改善(占20.3% ) ，与治疗前无显著性差异，且两种治疗方法之间疗效对比有明显差异(P<0.01) 。结论：B超介入下宫腔镜下输卵管插管加压注药并结合中药治疗是诊治部分输卵管梗阻的一种较安全、有效的方法，比传统方法治疗该疾病的成功率明显增高，同时并不增加患者痛苦。对输卵管状况诊断确切。此项技术的推广应用，使众多输卵管性不孕患者能早期诊断、早期治疗，具有重要的临床意义。
【关键词】 宫腔镜； 输卵管插管； 不孕症
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1 材料及方法
1.1 临床资料
选择2008年就诊不孕症，并经HSG诊断为输卵管堵塞的患者共89人，输卵管158条。其中输卵管妊娠术后切除一侧输卵管19人，单角子宫1人，故此20人仅有一侧输卵管。患者不孕年限平均4.3年(3~14年)，平均年龄29.5岁(20~41岁)，按其自愿分为两组。一组为彩超介入下宫腔镜插管通液术并结合中药治疗44例，共77条输卵管；一组为传统输卵管通液术45例，共81条输卵管。
1.2 术前准备
所有病例术前需行输卵管碘油造影提示输卵管堵塞或明显狭窄者。术前除外全身脏器急性炎症，除外其他不孕原因，丈夫精子检查无异常。术前常规行血常规、阴道分泌物病原体检查无异常者。选取月经干净3~5天(即月经周期第8~11天)为手术时间。曾行宫颈光疗或宫颈口狭小者，术前日给予海藻棒置入宫颈扩张宫颈。
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1.3 宫腔镜下操作方法
使用德国STORZ宫腔镜系统进行操作，患者取膀胱截石位，常规消毒，宫颈2%利多卡因宫旁阻滞麻醉，以5%葡萄糖(糖尿病者以甘露醇)为膨宫介质，宫腔压力控制在100mmHg，流速为25~40ml/min。首先宫腔镜探察宫腔前后两侧壁、宫底，双侧输卵管开口。以直径1.4mm的无菌医用塑料导管经宫腔镜操作孔置入一侧输卵管开口内5mm，注入5ml亚甲兰无误后，给予地塞米松5ml，庆大霉素80000u，透明质酸酶1500u，无菌生理盐水20~60ml，利多卡因5ml，亚甲兰0.5毫升缓慢推注。推注时注意阻力，同时注意有无亚甲兰混合液回流至导管内，输卵管有无扩张，彩超见输卵管伞端有无液体流出，阴道后穹隆有无积液出现并持续增多。同法处理另一侧输卵管。注液毕退镜观察宫颈管情况。术后给予预防感染治疗3~5天，并配合中成药卵管通治疗。可每月行上述治疗一次，连续3~6个月。
1.4 效果评价
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输卵管通畅：推注时阻力较小，无亚甲兰混合液回流至导管内，输卵管间质部无扩张，彩超见输卵管伞端有液体流出，子宫直肠陷凹有积液出现并持续增多。
输卵管通而不畅：推注时阻力较大，部分亚甲兰混合液回流至导管内，继续推注后回流液体继续进入输卵管，输卵管间质部一过性无扩张后可消失，彩超见输卵管伞端有液体流出，子宫直肠陷凹有积液出现并缓慢增多。
输卵管不通：推注时阻力极大，亚甲兰混合液回流至导管内，继续推注后回流液体仍不能进入输卵管，输卵管间质部明显扩张，后可消失，彩超见输卵管伞端无液体流出，子宫直肠陷凹无积液出现。
1.5 统计学处理
结果经统计学处理，采用x2检验。
2 结果
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宫腔镜输卵管插管组治疗后57条输卵管通畅度完全或明显改善(占73.9%)，与治疗前有显著性差异(P<0.01)，其中36条输卵管基本通畅(46.7%)，21条好转(27.2%)，20条无效(26.1%)。而普通输卵管通液体组治疗后仅16条输卵管通畅度完全或明显改善(占20.3% )，与治疗前无显著性差异(P>0.05)，其中4条输卵管基本通畅(4.8%)，12条好转(15.5%)，65条无效(79.7%)。此术用于输卵管通而不畅者疗效较佳，治疗次数增多效果较佳。宫腔镜组术中同时发现子宫内膜息肉5例，同时摘除子宫黏膜下肌瘤1例，子宫纵隔1例择期宫腔镜手术。宫腔镜组治疗结果与普通通液术相对比均有显著差异(P<0.01)。见表1。
妊娠结局：随访1年，治疗组妊娠6例，异位妊娠1例。
并发症：两组均无感染、子宫穿孔、栓塞等并发症出现。
3 讨论
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不孕症是妇产科常见病，近几年不孕症发病机率更是逐年增高，每年就诊于门诊的不孕症患者占门诊人数的20%~30%，而输卵管因素无论在原发或继发的女性不孕中均占有重要比例，约25%~50%。传统输卵管通液术盲目性较大，很难对输卵管的功能及形态作出判断，输卵管获得的压力小，治疗药物很难进入输卵管，其检查结果易受术者及患者主观因素影响，往往难于明确输卵管间质部梗阻原因，如组织碎屑堵塞、粘连、瘢痕闭塞，输卵管痉挛等，故临床假阴性及假阳性出现率增加。并且传统输卵管通液术有将子宫内膜带入腹腔,引起医源性子宫内膜异位症可能，使其诊治效果受到很大局限。输卵管碘油造影仅能对不孕症患者进行初步筛查及诊断，并不具有治疗功能，且存在患者过敏或栓塞等不良反应。而腹腔镜手术治疗输卵管堵塞存在手术风险大、增加患者痛苦、费用昂贵等弊端。利用彩超监测宫腔镜下插管通液，同时配合中药治疗,不仅可以检测输卵管形态、通畅程度，且可同时疏通输卵管以达到诊断、治疗同时进行的目的。宫腔镜直视状态下可观察宫腔形态、内膜及输卵管开口，并可发现输卵管间质部异常、宫腔异物及宫腔粘连及纵隔等多种不孕因素，且可同时治疗。插管本身可机械扩张输卵管，去除输卵管口血块、黏液、组织碎屑，增加输卵管通液压力，增大通液药物浓度，明显提高治疗效果。由于行输卵管插管通液，有效避免了因输卵管痉挛所造成的输卵管不通的假象。同时可以避免将子宫内膜带入腹腔，降低医源性子宫内膜异位症的风险，实为一举多得。
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本研究宫腔镜输卵管插管组治疗后57条输卵管通畅度完全或明显改善(占73.9%)，与治疗前有非常显著性差异(P<0.01)，明显优于传统输卵管通液体组治疗效果，二者相比差异显著(P<0.01)。在此治疗方式下，需临床医师与影像学医师配合，能同时较准确诊断出输卵管通畅度、宫内占位病变并能同时行定位摘除，避免损害子宫内膜及宫颈内膜，同时还可借助B超诊断对子宫、附件做出超声诊断，除发现子宫肌瘤、卵巢囊肿外，还可直接观察子宫直肠陷窝和输卵管有无积液及其变化。在本研究中宫腔镜检查组同时发现子宫内膜息肉5例，同时摘除子宫黏膜下肌瘤1例，子宫纵隔1例择期宫腔镜手术治疗，大大减少了患者经济负担及多次检查手术的精神负担，同时提高了患者不孕症治疗成功率。该治疗手术创伤小，费用较腹腔镜检查低廉，可门诊治疗，无需住院，减少患者痛苦，易于为患者接受，有很大的经济及社会价值。
综上所述，彩超监护下宫腔镜下输卵管插管通液术配合中药治疗输卵管堵塞性不孕症，在诊断和治疗输卵管性不孕方面有很大的优越性，此项技术的推广应用，使众多输卵管性不孕患者能早期诊断、早期治疗，具有重要的临床意义及家庭和社会经济效益，适合临床推广及应用。
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参考文献
1 夏恩兰主编.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001:81.
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[收稿日期：2008-12-09], 百拇医药(张 明 李明勋 徐志文 赵淑文)