早泄的研究进展及治疗现状(2)
2.2.4 曲马多
曲马多作为一类中枢神经系统镇痛药已存在于市场很多年,作为中枢系统长效止痛药有着两种不同的药理机制:异构体发挥弱u-阿片效应,而其他抑制去甲肾上腺素和5羟色胺再摄取,激活单胺能抑制途径。目前只有两种刊物提出应用曲马多于PE治疗。Safarinejad[20]曾就一组双盲、安慰剂对照、固定剂量、随机研究中按需使用50mg曲马多治疗,发现IELT延长达原先的13倍,参与对象中28.1%出现包括恶心、呕吐、头晕等不良反应,而安慰剂对照组中有着同样不良反应的比例为15.6%。Salem[21]就一组单盲、交叉、安慰剂对照组研究评估按需使用25mg的功效,治疗组IELT延长达原先的6.3倍,而对照组为原先的1.7倍。参与对象中约13.3%出现包括消化不良、轻度嗜睡等不良反应,虽然初步研究是令人鼓舞的,但是还需进一步的研究。
2.2.5 西地那非 在临床工作中会发现PE合并ED并不少见,据研究至少30%的早泄患者合并勃起功能障碍[22]。近来研究表明,西地那非除了能有效治疗ED外,亦能有效延长男性射精潜伏期,西地那非治疗PE的可能机制中较为重要的是其在外周和中枢的作用,可能的外周中作用机制包括抑制精囊、输精管、前列腺和后尿道的平滑肌收缩反应,诱导外周疼痛消失,延长勃起持续时间等三方面;中枢作用中能通过cGMP途径减少交感神经冲动传至外周而抑制射精,特别是通过调节内侧视前区NO活性,降低交感神经紧张[23]。McMahon等[24]进行的一项为期8周的多中心、双盲、安慰剂对照试验结果提示,应用50~100mg弹性剂量西地那非对患者自信心和总的性满意评分有显著改善,IELT有所延长,但统计学差异无显著性。2006年初Atan等[25]公布的随机、安慰剂对照临床试验结果提示,西地那非单用治疗PE与安慰剂相比差异没有显著性。目前的研究对于未合并ED的早泄患者没有任何有效的证明。PDE-5抑制剂并不是作为早泄治疗的一线用药,但是对于合并ED的患者却是不错的选择[26]。
2.2.6 肾上腺素能a受体阻滞剂
目前用于P E的a受体阻滞剂主要有坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪等。其作用机制是选择性或非选择性阻断脊髓射精中枢、射精管、输精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上肾上腺素能a1受体,使上述部位平滑肌松弛,蠕动减少,射精潜伏期延长。Hsieh[27]在他的实验中显示,运用了交感神经阻滞剂以后的老鼠精囊管道对于电神经刺激有着抑制作用。他认为,精液的分泌与射精受到交感神经系统控制。运用交感神经阻滞剂能够抑制精囊、输精管的收缩从而抑制射精。Cavalini[28]报道的随机双盲实验中,一共有91例患者,对于这些患者来说心理行为疗法没有任何效果,遂运用了a1受体阻滞剂(阿夫唑嗪与特拉唑嗪)与安慰剂,阿夫唑嗪与特拉唑嗪对约50%的患者有明显效果,明显高于安慰剂组,有着显著的统计学差异。
2.3 局部药物治疗
早在1943年就有Schapiro[29]描述使用麻醉剂治疗早泄,局部药物治疗的原理是:阴茎头涂抹表面麻醉药可以降低局部感觉从而抑制射精。主要是局部表皮用药,目前有多种喷雾剂或软膏用于治疗PE,它们的主要成分为局部麻醉药。性交前将这些制剂涂抹在阴茎头上面,通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。Busato等[30]进行的临床试验发现丙胺卡因可以将平均阴道内射精潜伏时间由治疗前的1.49min提升到治疗后的8.45min。但是反复使用可使阴茎头神经感受快感障碍、性快感缺失、性欲下降等情况发生,同时阴道内残留的局麻乳剂弥散也会致性伴侣阴道内麻木等,因此临床应用受到一定的限制[31]。利用生药提取有效成分的SS霜性交前阴茎局部涂抹可提高阴茎感觉阈值、降低感觉神经兴奋性,目前该药在韩国已被批准使用。根据Choi等[32]进行的临床相关研究表明该药可将IELT由治疗前的1.37min延长至治疗后的10.92min,不良反应主要表现为阴茎局部皮肤烧灼感及轻度疼痛。
2.4 外科治疗
2.4.1 阴茎海绵体药物注射疗法 简称化学假体法,即阴茎海绵体内注射血管扩张剂罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1治疗PE。应用此疗法后,阴茎硬度一般较自己勃起更强,可持续较长性交时间,甚至射精后不会立即疲软。尽管PE依然存在,但由于射精后阴茎勃起可维持一定时间,对提高配偶性生活满意度有所帮助。但本法有诱发异常阴茎勃起的危险性,以及存在阴茎海绵体纤维化等问题应予以注意。
2.4.2 手术治疗 PE的手术治疗临床应用较少,具体术式包括包皮成形术、阴茎系带内羊肠线植入术、阴茎头填充增粗术和阴茎背神经切断术,对于包皮成形术对于治疗PE的研究,姜海洋等[33]研究结果证实,成年包茎内板组织中触觉小体数量持续增多,若从感觉神经末梢的功能分析,可能是一种代偿机制而导致阴茎敏感性增高。由于阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性增高等器质性因素,已被认为是引起早泄的病因,Tullii等[34]在1993年首次报道应用阴茎背神经切断术治疗PE患者。近年来我国国内张春影等[35]一些学者采用此方法治疗PE患者,在阴茎背侧冠状沟处皮肤上做1~2cm的横切口,分离至放射状分布的阴茎背神经,保留主干,切断80%左右的神经,从而降低阴茎的敏感度,延长射精潜伏期。手术中切断了部分阴茎背神经,使阴茎敏感度或神经兴奋性降低,从而延长射精潜伏期,但手术治疗为有创疗法,不作为一线治疗PE,且目前应用较少,尚缺乏进一步的临床对照研究。
2.5 联合治疗
PE的发病原因往往为心理因素以及器质性因素结合的多方面因素,也往往伴有其他的性功能障碍。临床工作中经常会碰到药物疗法或单一行为疗法治疗PE有效但停用后反复复发的病例。此时,行为疗法联合药物治疗或不同种药物之间的联合治疗可能更有意义,主要包括:(1)行为疗法联合口服药物治疗;(2)局部药物治疗联合抗抑郁药;(3)抗抑郁药联合西地那非。但是各种联合治疗方法要因人而异,灵活应用。目前,Althof [36]形容联合治疗是一种心理和医疗干预的同时或逐步融合的综合治疗方法,这就要求临床医生和医疗保健工作者联合起来作为一个多学科的治疗组,给予饱受PE痛苦的患者积极治疗。
3 总结
综上所述,PE可能是男性性功能疾病中最常见的一种,大多数男性都可能在性生活的某些时候发生PE,发病率之高可见一斑。然而PE的病因及发病机制迄今仍未有一个公认的学说来阐明,也没有一个客观、可靠的方法来进行检测,限制了治疗药物的研制,影响了临床工作的开展,治疗效果不够满意。传统的行为疗法和近年来开始使用的抗抑郁药物治疗对多数患者有确切的效果,但依从性差、副作用多,且停止治疗后复发率相当高。对于部分难治性早泄或合并有其他性功能障碍的早泄,联合治疗或许是有效途径,但必须考虑其可能累加的副作用及经济负担。总之,治疗PE应根据病因、病情、有无并发症,并考虑所选方法的疗效、副作用及预后,权衡利弊后选择个体化治疗方案,然更有效的治疗方法有待进一步研究。
参考文献
1 O’Leary MP. Quality of life and alpha-blocker therapy:an important consideration for both the patient and the physician[J]. Urology Suppl,2002. (李占全 王 毅)
曲马多作为一类中枢神经系统镇痛药已存在于市场很多年,作为中枢系统长效止痛药有着两种不同的药理机制:异构体发挥弱u-阿片效应,而其他抑制去甲肾上腺素和5羟色胺再摄取,激活单胺能抑制途径。目前只有两种刊物提出应用曲马多于PE治疗。Safarinejad[20]曾就一组双盲、安慰剂对照、固定剂量、随机研究中按需使用50mg曲马多治疗,发现IELT延长达原先的13倍,参与对象中28.1%出现包括恶心、呕吐、头晕等不良反应,而安慰剂对照组中有着同样不良反应的比例为15.6%。Salem[21]就一组单盲、交叉、安慰剂对照组研究评估按需使用25mg的功效,治疗组IELT延长达原先的6.3倍,而对照组为原先的1.7倍。参与对象中约13.3%出现包括消化不良、轻度嗜睡等不良反应,虽然初步研究是令人鼓舞的,但是还需进一步的研究。
2.2.5 西地那非 在临床工作中会发现PE合并ED并不少见,据研究至少30%的早泄患者合并勃起功能障碍[22]。近来研究表明,西地那非除了能有效治疗ED外,亦能有效延长男性射精潜伏期,西地那非治疗PE的可能机制中较为重要的是其在外周和中枢的作用,可能的外周中作用机制包括抑制精囊、输精管、前列腺和后尿道的平滑肌收缩反应,诱导外周疼痛消失,延长勃起持续时间等三方面;中枢作用中能通过cGMP途径减少交感神经冲动传至外周而抑制射精,特别是通过调节内侧视前区NO活性,降低交感神经紧张[23]。McMahon等[24]进行的一项为期8周的多中心、双盲、安慰剂对照试验结果提示,应用50~100mg弹性剂量西地那非对患者自信心和总的性满意评分有显著改善,IELT有所延长,但统计学差异无显著性。2006年初Atan等[25]公布的随机、安慰剂对照临床试验结果提示,西地那非单用治疗PE与安慰剂相比差异没有显著性。目前的研究对于未合并ED的早泄患者没有任何有效的证明。PDE-5抑制剂并不是作为早泄治疗的一线用药,但是对于合并ED的患者却是不错的选择[26]。
2.2.6 肾上腺素能a受体阻滞剂
目前用于P E的a受体阻滞剂主要有坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪等。其作用机制是选择性或非选择性阻断脊髓射精中枢、射精管、输精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上肾上腺素能a1受体,使上述部位平滑肌松弛,蠕动减少,射精潜伏期延长。Hsieh[27]在他的实验中显示,运用了交感神经阻滞剂以后的老鼠精囊管道对于电神经刺激有着抑制作用。他认为,精液的分泌与射精受到交感神经系统控制。运用交感神经阻滞剂能够抑制精囊、输精管的收缩从而抑制射精。Cavalini[28]报道的随机双盲实验中,一共有91例患者,对于这些患者来说心理行为疗法没有任何效果,遂运用了a1受体阻滞剂(阿夫唑嗪与特拉唑嗪)与安慰剂,阿夫唑嗪与特拉唑嗪对约50%的患者有明显效果,明显高于安慰剂组,有着显著的统计学差异。
2.3 局部药物治疗
早在1943年就有Schapiro[29]描述使用麻醉剂治疗早泄,局部药物治疗的原理是:阴茎头涂抹表面麻醉药可以降低局部感觉从而抑制射精。主要是局部表皮用药,目前有多种喷雾剂或软膏用于治疗PE,它们的主要成分为局部麻醉药。性交前将这些制剂涂抹在阴茎头上面,通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。Busato等[30]进行的临床试验发现丙胺卡因可以将平均阴道内射精潜伏时间由治疗前的1.49min提升到治疗后的8.45min。但是反复使用可使阴茎头神经感受快感障碍、性快感缺失、性欲下降等情况发生,同时阴道内残留的局麻乳剂弥散也会致性伴侣阴道内麻木等,因此临床应用受到一定的限制[31]。利用生药提取有效成分的SS霜性交前阴茎局部涂抹可提高阴茎感觉阈值、降低感觉神经兴奋性,目前该药在韩国已被批准使用。根据Choi等[32]进行的临床相关研究表明该药可将IELT由治疗前的1.37min延长至治疗后的10.92min,不良反应主要表现为阴茎局部皮肤烧灼感及轻度疼痛。
2.4 外科治疗
2.4.1 阴茎海绵体药物注射疗法 简称化学假体法,即阴茎海绵体内注射血管扩张剂罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1治疗PE。应用此疗法后,阴茎硬度一般较自己勃起更强,可持续较长性交时间,甚至射精后不会立即疲软。尽管PE依然存在,但由于射精后阴茎勃起可维持一定时间,对提高配偶性生活满意度有所帮助。但本法有诱发异常阴茎勃起的危险性,以及存在阴茎海绵体纤维化等问题应予以注意。
2.4.2 手术治疗 PE的手术治疗临床应用较少,具体术式包括包皮成形术、阴茎系带内羊肠线植入术、阴茎头填充增粗术和阴茎背神经切断术,对于包皮成形术对于治疗PE的研究,姜海洋等[33]研究结果证实,成年包茎内板组织中触觉小体数量持续增多,若从感觉神经末梢的功能分析,可能是一种代偿机制而导致阴茎敏感性增高。由于阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性增高等器质性因素,已被认为是引起早泄的病因,Tullii等[34]在1993年首次报道应用阴茎背神经切断术治疗PE患者。近年来我国国内张春影等[35]一些学者采用此方法治疗PE患者,在阴茎背侧冠状沟处皮肤上做1~2cm的横切口,分离至放射状分布的阴茎背神经,保留主干,切断80%左右的神经,从而降低阴茎的敏感度,延长射精潜伏期。手术中切断了部分阴茎背神经,使阴茎敏感度或神经兴奋性降低,从而延长射精潜伏期,但手术治疗为有创疗法,不作为一线治疗PE,且目前应用较少,尚缺乏进一步的临床对照研究。
2.5 联合治疗
PE的发病原因往往为心理因素以及器质性因素结合的多方面因素,也往往伴有其他的性功能障碍。临床工作中经常会碰到药物疗法或单一行为疗法治疗PE有效但停用后反复复发的病例。此时,行为疗法联合药物治疗或不同种药物之间的联合治疗可能更有意义,主要包括:(1)行为疗法联合口服药物治疗;(2)局部药物治疗联合抗抑郁药;(3)抗抑郁药联合西地那非。但是各种联合治疗方法要因人而异,灵活应用。目前,Althof [36]形容联合治疗是一种心理和医疗干预的同时或逐步融合的综合治疗方法,这就要求临床医生和医疗保健工作者联合起来作为一个多学科的治疗组,给予饱受PE痛苦的患者积极治疗。
3 总结
综上所述,PE可能是男性性功能疾病中最常见的一种,大多数男性都可能在性生活的某些时候发生PE,发病率之高可见一斑。然而PE的病因及发病机制迄今仍未有一个公认的学说来阐明,也没有一个客观、可靠的方法来进行检测,限制了治疗药物的研制,影响了临床工作的开展,治疗效果不够满意。传统的行为疗法和近年来开始使用的抗抑郁药物治疗对多数患者有确切的效果,但依从性差、副作用多,且停止治疗后复发率相当高。对于部分难治性早泄或合并有其他性功能障碍的早泄,联合治疗或许是有效途径,但必须考虑其可能累加的副作用及经济负担。总之,治疗PE应根据病因、病情、有无并发症,并考虑所选方法的疗效、副作用及预后,权衡利弊后选择个体化治疗方案,然更有效的治疗方法有待进一步研究。
参考文献
1 O’Leary MP. Quality of life and alpha-blocker therapy:an important consideration for both the patient and the physician[J]. Urology Suppl,2002. (李占全 王 毅)