男性不育症传统中医诊断的困境与现代中医诊断的思考(2)
虽然男性不育症的中医诊断是不确定的，但并不是说古医家关于男性不育症的诊断都毫无意义。从现代生殖医学的角度复习中医文献，可以看到古医家丰富的经验和智慧。
2.1、依据先天疾病诊断男性不育症
古医家经验中最有意义的是依据先天疾病症状诊断男性不育症。明代万全在《万氏家传广嗣纪要，择配篇》中提出了男性先天性疾病：“男子亦有五种病，一曰原身细小，曾不举发；二曰犍外肾，只有一子，或全无者；……四曰半，二窍具有，俗称二仪子也……男有此五病，不能配合阴阳，乏其后嗣也。”其中“原身细小”是指因男性性发育障碍而出现的阴茎短小，“二窍具有”是指两性畸形，而“犍外肾”是指隐睾。这三种疾病都会导致严重的少精子症甚至无精子症，从而导致男性不育症。今天，临床中，如果发现不育症夫妇中，丈夫阴茎短小且睾丸容积小于10ml，或两性畸形，或隐睾，即使不做精液常规检查，也可以很明确地诊断为男性不育症，可见古人的这种诊断方法完全正确。
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2.2、依据精液异常诊断男性不育症
精液的质和量与生育关系密切。精液质的异常有精液不凝固、精液不液化。关于精液不凝固与不育症的关系，《医心方·治无子法第一》中即有记载：“男子无子者，其精清如水，冷如铁”，清代叶天士《叶氏女科证治·求嗣》中也有“男子精薄艰嗣”，而《嵩崖尊生书·精病论》认为其病因为命门火衰，还提出治法：“精薄，精如水也，亦命门火衰，俱用八味丸”，《医学心悟·求嗣》中还有“倘精薄不凝，更加鱼鳔、鹿角胶之属”等等。这里的“精清如水”、“精薄”，即精液不凝固症。精液排出后应该呈凝固状态，这与精囊分泌的凝固蛋白相关。如果精液凝固障碍，表明精囊及射精管病变，如射精管阻塞、先天性精囊缺如等，皆可导致无精于症。关于精液不液化可以影响生育，孙思邈在《备急千金方，膀胱虚实第二》即有记载，称之为“漏精稠厚”，并认为这是“膀胱虚寒”所致，还提出了治疗方法。精液刚排出时呈凝固的胶冻样，但经过50—20min逐渐液化成稀薄的水样，如果超过60min还不液化，称为精液不液化症。精液液化是由前列腺中的蛋白水解酶等液化因子所致，如α-淀粉酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和透明质酸酶等。精液不液化，精子活动的空间少，精子被牵制，会影响生育。精液量的异常主要是精液量减少。对于精液量少与不育的关系，《辨证录·种嗣门》记载“男子泄精之时，只有一二点之精，此中之人，亦不能生子”，《子嗣编，论子嗣》中提到“男子不能生子有六病”，其中有“精少”，《奇方类编，补益门》提出了治疗方案：“太乙种子丸，专治……精少无子”。现代医学研究表明，精液量小于1.5m1者可以影响生育，这不仅是因为精子总量少，而且很多情况下是因为精囊缺如或精囊腺管梗阻所致，而此时往往是无精子或严重少精子症。
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精液的排出情况与生育有关，精液排出异常有不射精、射精无力、遗精、滑精、早泄等，而记载这些排精异常与不育相关的中医文献很多。关于不射精，《普济方，虚劳门》中记载“精变色或不射者，大损虚劳已极”，并提出用药物外敷阴疗法；关于射精无力，《灵兰要览·子嗣》中有“男子天禀阴痿……皆无子之端……治之之法……精方衰微，不能射远者，六子丸主之。”《医学心悟·求嗣》中有“精不射远者，更用黄芪斤许熬膏为丸，以益其气，此治男之法也”；关于遗精、滑精、早泄等，《辨证录。种嗣门》记载“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精”，认为此影响生育，提出了济火延嗣丹治疗，《妙一斋医学正印，种子编·附方》记载了金锁思仙丹治疗滑精，有“治疗色欲过多，精气不固，梦遗滑脱无子”等等。不射精无法生育，而射精无力、遗精、滑精、早泄等虽然并不会导致完全性不育，但这些症状往往与生殖道感染相关，而生殖道感染，白细胞及病原体可伤害精子，严重时也可以引起不育症，可见古人的这些诊断方法有，临床意义。
3、对男性不育症现代中医诊断的思考
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上诉这些诊断虽然有一定的临床意义，依据这些诊断可以诊断出某些男性不育症，但这种诊断方法具有很大的不确定性。不育是夫妻双方的事情，在没有精液分析的古代，如何判断不育属于男性并非易事。古代中医对男性不育症的诊断往往是感性的，也是不准确的。一方面，一些男性不育症患者由于缺少临床症状而得不到诊断，往往责之于女性；另一方面，原本是女性不孕，本来可生育的丈夫因其他疾病而临床症状较重，有时会被误诊。
男性不育症的诊断及辨证论治必须与现代医学相结合。男性不育症的现代中医诊断，既要准确，又要符合辨证论治原则。准确性必须依据现代医学的精液检查，依据男性不育症的现代医学诊断标准；但中医的优势是辨证论治，也就是男性不育症的中医诊断必须紧密地结合中医理论。辨证论治首先要有症状，而临证中确实有大约13.37%的患者除精液异常外无其他身体症状，这对传统的辨证提出挑战。临床经验告诉我们，男性不育症的病情与临床症状的轻重往往不成正比，很多较为严重的无精子证患者可无临床症状或症状轻微。但另一方面，也不可忽视临床症状，症状对疾病的治疗也很重要。笔者认为首先依据现代医学的精液常规检查，并从精液的“排(排精)、色、量、质、味”人手，结合临床证候进行辨证，提出男性不育“从精论治”原则，研究现代中医诊断新法。这种辨证的优点有三：一是既能确保诊断的准确，又能继承和发扬古医家的临证经验；其二是兼顾形体症状，使辨证更全面；三是对无症状的患者仅依据精液变化就可以辨清证候。
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这里有两个问题必须予以重视，一是在现代医学飞速发展的今天，这些传统的诊断方法必须摒弃，应以现代的确定性诊断取而代之，临证中需要研究男性不育症的现代中医诊断方法；二是古医籍中治疗男性不育症的方药都是基于传统中医诊断而得出的，因此疗效也具有不确定性，这些方药决不能拿来就用，一定要对其进行取舍，而取舍不仅要依据文献研究，而且更重要的是应该在临床中进行再检验。
参考文献
[1]罗丽兰，不孕与不育，北京：人民卫生出版社，1998：546.
[2]世界卫生组织，人类精液检查与处理实验室手册，北京：人民卫生出版社，201 1：192.
[3]郭应禄，李宏军，男性不育症，北京：人民军医出版社，2003：36—233.
[4]毕焕洲，男性不育症的中医证候研究，光明中医，2012，27(5)：3—5.
[5]郭应禄，胡礼泉，实用男科学，北京：人民卫生出版社，2004：977.
[6]郭应禄，李宏军。前列腺炎，北京：人民军医出版社，2007：364—374., http://www.100md.com
2.1、依据先天疾病诊断男性不育症
古医家经验中最有意义的是依据先天疾病症状诊断男性不育症。明代万全在《万氏家传广嗣纪要，择配篇》中提出了男性先天性疾病：“男子亦有五种病，一曰原身细小，曾不举发；二曰犍外肾，只有一子，或全无者；……四曰半，二窍具有，俗称二仪子也……男有此五病，不能配合阴阳，乏其后嗣也。”其中“原身细小”是指因男性性发育障碍而出现的阴茎短小，“二窍具有”是指两性畸形，而“犍外肾”是指隐睾。这三种疾病都会导致严重的少精子症甚至无精子症，从而导致男性不育症。今天，临床中，如果发现不育症夫妇中，丈夫阴茎短小且睾丸容积小于10ml，或两性畸形，或隐睾，即使不做精液常规检查，也可以很明确地诊断为男性不育症，可见古人的这种诊断方法完全正确。
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2.2、依据精液异常诊断男性不育症
精液的质和量与生育关系密切。精液质的异常有精液不凝固、精液不液化。关于精液不凝固与不育症的关系，《医心方·治无子法第一》中即有记载：“男子无子者，其精清如水，冷如铁”，清代叶天士《叶氏女科证治·求嗣》中也有“男子精薄艰嗣”，而《嵩崖尊生书·精病论》认为其病因为命门火衰，还提出治法：“精薄，精如水也，亦命门火衰，俱用八味丸”，《医学心悟·求嗣》中还有“倘精薄不凝，更加鱼鳔、鹿角胶之属”等等。这里的“精清如水”、“精薄”，即精液不凝固症。精液排出后应该呈凝固状态，这与精囊分泌的凝固蛋白相关。如果精液凝固障碍，表明精囊及射精管病变，如射精管阻塞、先天性精囊缺如等，皆可导致无精于症。关于精液不液化可以影响生育，孙思邈在《备急千金方，膀胱虚实第二》即有记载，称之为“漏精稠厚”，并认为这是“膀胱虚寒”所致，还提出了治疗方法。精液刚排出时呈凝固的胶冻样，但经过50—20min逐渐液化成稀薄的水样，如果超过60min还不液化，称为精液不液化症。精液液化是由前列腺中的蛋白水解酶等液化因子所致，如α-淀粉酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和透明质酸酶等。精液不液化，精子活动的空间少，精子被牵制，会影响生育。精液量的异常主要是精液量减少。对于精液量少与不育的关系，《辨证录·种嗣门》记载“男子泄精之时，只有一二点之精，此中之人，亦不能生子”，《子嗣编，论子嗣》中提到“男子不能生子有六病”，其中有“精少”，《奇方类编，补益门》提出了治疗方案：“太乙种子丸，专治……精少无子”。现代医学研究表明，精液量小于1.5m1者可以影响生育，这不仅是因为精子总量少，而且很多情况下是因为精囊缺如或精囊腺管梗阻所致，而此时往往是无精子或严重少精子症。
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精液的排出情况与生育有关，精液排出异常有不射精、射精无力、遗精、滑精、早泄等，而记载这些排精异常与不育相关的中医文献很多。关于不射精，《普济方，虚劳门》中记载“精变色或不射者，大损虚劳已极”，并提出用药物外敷阴疗法；关于射精无力，《灵兰要览·子嗣》中有“男子天禀阴痿……皆无子之端……治之之法……精方衰微，不能射远者，六子丸主之。”《医学心悟·求嗣》中有“精不射远者，更用黄芪斤许熬膏为丸，以益其气，此治男之法也”；关于遗精、滑精、早泄等，《辨证录。种嗣门》记载“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精”，认为此影响生育，提出了济火延嗣丹治疗，《妙一斋医学正印，种子编·附方》记载了金锁思仙丹治疗滑精，有“治疗色欲过多，精气不固，梦遗滑脱无子”等等。不射精无法生育，而射精无力、遗精、滑精、早泄等虽然并不会导致完全性不育，但这些症状往往与生殖道感染相关，而生殖道感染，白细胞及病原体可伤害精子，严重时也可以引起不育症，可见古人的这些诊断方法有，临床意义。
3、对男性不育症现代中医诊断的思考
, http://www.100md.com
上诉这些诊断虽然有一定的临床意义，依据这些诊断可以诊断出某些男性不育症，但这种诊断方法具有很大的不确定性。不育是夫妻双方的事情，在没有精液分析的古代，如何判断不育属于男性并非易事。古代中医对男性不育症的诊断往往是感性的，也是不准确的。一方面，一些男性不育症患者由于缺少临床症状而得不到诊断，往往责之于女性；另一方面，原本是女性不孕，本来可生育的丈夫因其他疾病而临床症状较重，有时会被误诊。
男性不育症的诊断及辨证论治必须与现代医学相结合。男性不育症的现代中医诊断，既要准确，又要符合辨证论治原则。准确性必须依据现代医学的精液检查，依据男性不育症的现代医学诊断标准；但中医的优势是辨证论治，也就是男性不育症的中医诊断必须紧密地结合中医理论。辨证论治首先要有症状，而临证中确实有大约13.37%的患者除精液异常外无其他身体症状，这对传统的辨证提出挑战。临床经验告诉我们，男性不育症的病情与临床症状的轻重往往不成正比，很多较为严重的无精子证患者可无临床症状或症状轻微。但另一方面，也不可忽视临床症状，症状对疾病的治疗也很重要。笔者认为首先依据现代医学的精液常规检查，并从精液的“排(排精)、色、量、质、味”人手，结合临床证候进行辨证，提出男性不育“从精论治”原则，研究现代中医诊断新法。这种辨证的优点有三：一是既能确保诊断的准确，又能继承和发扬古医家的临证经验；其二是兼顾形体症状，使辨证更全面；三是对无症状的患者仅依据精液变化就可以辨清证候。
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这里有两个问题必须予以重视，一是在现代医学飞速发展的今天，这些传统的诊断方法必须摒弃，应以现代的确定性诊断取而代之，临证中需要研究男性不育症的现代中医诊断方法；二是古医籍中治疗男性不育症的方药都是基于传统中医诊断而得出的，因此疗效也具有不确定性，这些方药决不能拿来就用，一定要对其进行取舍，而取舍不仅要依据文献研究，而且更重要的是应该在临床中进行再检验。
参考文献
[1]罗丽兰，不孕与不育，北京：人民卫生出版社，1998：546.
[2]世界卫生组织，人类精液检查与处理实验室手册，北京：人民卫生出版社，201 1：192.
[3]郭应禄，李宏军，男性不育症，北京：人民军医出版社，2003：36—233.
[4]毕焕洲，男性不育症的中医证候研究，光明中医，2012，27(5)：3—5.
[5]郭应禄，胡礼泉，实用男科学，北京：人民卫生出版社，2004：977.
[6]郭应禄，李宏军。前列腺炎，北京：人民军医出版社，2007：364—374., http://www.100md.com