《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》前列腺疼痛综合征解读(1)
【摘要】欧洲泌尿外科学会2012年发表了新的《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》(以下简称《指南》)。在前列腺疼痛综合征(Prostate pain syndrome，PPS)的定义、发病机制、流行病学、诊断标准、安全有效的治疗等方面做了论述。本文通过对《指南》中PPS的解读，旨在帮助全科医生和不熟悉PPS治疗的医生正确诊断和治疗该病。
【关键词】欧洲；前列腺疼痛综合征；诊治指南
1 前列腺疼痛综合征(Prostate painsyndrome，PPS)的定义
PPS是指在过去六个月中至少有三个月前列腺区发生持续性或周期性疼痛，前列腺触诊可以使其反复发生，并且没有证据表明疼痛是由感染导致或者由其它明显的局部病理改变所致。《指南》强调PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关，而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关。同时《指南》也列举了美国国立卫生研究院(NIH)对于PPS的定义，认为炎症和非炎症PPS是同一种疾病。
, 百拇医药
2 PPS的发病机制、流行病学及评价
2.1发病机制
《指南》提出：PPS的潜在发病因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神机制。这些因素可能导致外周组织自我保护免疫炎症反应和(或)神经组织损伤，从而引起急性和慢性疼痛。以外周和中枢神经系统为基础，神经组织的敏感性(涉及到神经组织的可塑性)会导致中枢神经的疼痛状态。有越来越多的证据表明PPS疼痛的变化与神经起源、中枢神经系统相关。
2.2流行病学
在美国，每年就诊于泌尿科专科医师和基层医师的患者中分别有8%和1%的患者被诊断为前列腺炎。在一篇系统综述中，前列腺炎症状在人群中的流行度是8.2%(范围：2.2%～9.7%)。最近的两项研究发现流行度分别是2.7%和2%。意大利的一项前瞻性研究发现流行度为12.8%。在这些患者中，40%有PPS的临床特征。一项在人群中自我报告的横断面研究发现前列腺炎症状终生的流行度高达14.2%，该研究对象为20～59岁芬兰籍男性。两项有充分质量保证的研究对治疗北美人群的一般疗法研究表明，前列腺炎的危险性随着年龄增长而增加(年龄在50～59岁的男性患前列腺炎的危险度与20～39岁男性相比高出3.1倍)。在对有PPS疑似症状的男性人群(依据NIH—CPSI)随访中发现，63%的人群有持续症状，3%的患者症状得到控制但又有新的症状出现。
, 百拇医药
2.3应用NIH—CPSI、I—PSS评估PPS
对于评估PPS，一项实质性的进程表明应包括疼痛的类型和部位，这具有重要的开拓性意义。前列腺除外的其他盆腔部位的疼痛经常被报道，例如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。另外，相关的下尿路症状(LUTS)、性功能、心理、社会和经济因素也应受到关注。PPS的级别和治疗效果只能用症状评分进行评价。此外还应该评估生活质量，因为它和急性心梗生活质量一样差。可靠、有效的症状和生活质量指标来自N1H前列腺症状评分(NIH—CPSI)国际前列腺症状评分。
3 PPS诊断
PPS是临床诊断。某些疾病不属于PPS，诸如由细菌感染所致特殊的盆腔疼痛、泌尿生殖系肿瘤、泌尿系统疾病、尿路狭窄、膀胱神经疾病。目前还没有PPS的金标准诊断问卷，诊断主要依靠鉴别和排除与盆腔疼痛有关的特殊疾病。
3.1体格检查
, http://www.100md.com
应该进行包括直肠指诊在内的体格检查，在骨盆底部，有肌肉压痛和触痛点。通过超声检测残余尿能够除外排尿不全。前列腺特异性抗原检测对于PPS的诊断没有作用，但是能够排除患者前列腺癌的风险。
3.2实验室检查
实验室诊断仍然是四杯法，该法用于检测局部细菌。然而，对于泌尿科医师而言，这项检查非常复杂。两杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后检测筛查程序可以提高诊断效率。在两种检测的大量分析中，PPMT能够在多于96%的患者中作出正确的诊断。
3.3尿流动力学、膀胱镜检查
对于PPS伴有显著下尿路症状的患者，须考虑尿流动力学检查。这项检查可显示低的尿流率，膀胱颈部及前列腺尿道的不完全松弛，以及异常高的尿道闭合压。当排尿时，尿道外括约肌异常收缩。对于不是PPS的病例，为了进一步评估尿频症状，可以进行膀胱镜检查，以便排除膀胱出口部和尿道的病理，如果发现血尿或感染，可以排除膀胱内病理。
, 百拇医药
PPS的评估与诊断指南见表1和表2。
4 治疗新《指南》强调针对主要症状，考虑并发症，采用综合治疗方案。过去lO年中，随机对照研究所获得的结论已经在治疗选择方面取得了很大进步。
表3和表4总结了治疗PPS的结论和推荐药物。
4.1α一受体阻滞剂
近几年，有关α受体阻滞剂的随机对照研究所获得的阳性结果，促使临床广泛应用a受体阻滞剂治疗PPS。α受体阻滞剂也许改善尿流症状，机制包括：阻断膀胱颈部和前列腺的α受体、直接作用于中枢神经系统的alphalA/1D受体。a受体阻滞剂的作用比较温和，也许不适合长期的PPS患者。未来的研究应该显示长程治疗的效果。
4.2抗生素治疗
由于部分患者接受抗菌治疗后好转，经验性抗菌治疗得到广泛应用。患者对抗生素的敏感可以保持4～6周，甚至更长时间。可惜的是前列腺特异性标本的细菌培养、白细胞、抗体不能预测抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活检细菌培养结果与健康对照组没有区别。网络荟萃分析显示抗生素与α受体阻滞剂联合应用治疗PPS会有更好的临床结局。然而，该研究的局限是：样本量少，研究期间处于治疗效果明显的阶段，联合治疗的作用是轻微的。推测治疗中获益的患者可能带有未被认识的病原体。如果应用抗生素。在应用喹诺酮或者四环素6周后，应该选择其他疗法。
4.3抗炎药物, 百拇医药(宋春生 赵家有)
【关键词】欧洲；前列腺疼痛综合征；诊治指南
1 前列腺疼痛综合征(Prostate painsyndrome，PPS)的定义
PPS是指在过去六个月中至少有三个月前列腺区发生持续性或周期性疼痛，前列腺触诊可以使其反复发生，并且没有证据表明疼痛是由感染导致或者由其它明显的局部病理改变所致。《指南》强调PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关，而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关。同时《指南》也列举了美国国立卫生研究院(NIH)对于PPS的定义，认为炎症和非炎症PPS是同一种疾病。
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2 PPS的发病机制、流行病学及评价
2.1发病机制
《指南》提出：PPS的潜在发病因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神机制。这些因素可能导致外周组织自我保护免疫炎症反应和(或)神经组织损伤，从而引起急性和慢性疼痛。以外周和中枢神经系统为基础，神经组织的敏感性(涉及到神经组织的可塑性)会导致中枢神经的疼痛状态。有越来越多的证据表明PPS疼痛的变化与神经起源、中枢神经系统相关。
2.2流行病学
在美国，每年就诊于泌尿科专科医师和基层医师的患者中分别有8%和1%的患者被诊断为前列腺炎。在一篇系统综述中，前列腺炎症状在人群中的流行度是8.2%(范围：2.2%～9.7%)。最近的两项研究发现流行度分别是2.7%和2%。意大利的一项前瞻性研究发现流行度为12.8%。在这些患者中，40%有PPS的临床特征。一项在人群中自我报告的横断面研究发现前列腺炎症状终生的流行度高达14.2%，该研究对象为20～59岁芬兰籍男性。两项有充分质量保证的研究对治疗北美人群的一般疗法研究表明，前列腺炎的危险性随着年龄增长而增加(年龄在50～59岁的男性患前列腺炎的危险度与20～39岁男性相比高出3.1倍)。在对有PPS疑似症状的男性人群(依据NIH—CPSI)随访中发现，63%的人群有持续症状，3%的患者症状得到控制但又有新的症状出现。
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2.3应用NIH—CPSI、I—PSS评估PPS
对于评估PPS，一项实质性的进程表明应包括疼痛的类型和部位，这具有重要的开拓性意义。前列腺除外的其他盆腔部位的疼痛经常被报道，例如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。另外，相关的下尿路症状(LUTS)、性功能、心理、社会和经济因素也应受到关注。PPS的级别和治疗效果只能用症状评分进行评价。此外还应该评估生活质量，因为它和急性心梗生活质量一样差。可靠、有效的症状和生活质量指标来自N1H前列腺症状评分(NIH—CPSI)国际前列腺症状评分。
3 PPS诊断
PPS是临床诊断。某些疾病不属于PPS，诸如由细菌感染所致特殊的盆腔疼痛、泌尿生殖系肿瘤、泌尿系统疾病、尿路狭窄、膀胱神经疾病。目前还没有PPS的金标准诊断问卷，诊断主要依靠鉴别和排除与盆腔疼痛有关的特殊疾病。
3.1体格检查
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应该进行包括直肠指诊在内的体格检查，在骨盆底部，有肌肉压痛和触痛点。通过超声检测残余尿能够除外排尿不全。前列腺特异性抗原检测对于PPS的诊断没有作用，但是能够排除患者前列腺癌的风险。
3.2实验室检查
实验室诊断仍然是四杯法，该法用于检测局部细菌。然而，对于泌尿科医师而言，这项检查非常复杂。两杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后检测筛查程序可以提高诊断效率。在两种检测的大量分析中，PPMT能够在多于96%的患者中作出正确的诊断。
3.3尿流动力学、膀胱镜检查
对于PPS伴有显著下尿路症状的患者，须考虑尿流动力学检查。这项检查可显示低的尿流率，膀胱颈部及前列腺尿道的不完全松弛，以及异常高的尿道闭合压。当排尿时，尿道外括约肌异常收缩。对于不是PPS的病例，为了进一步评估尿频症状，可以进行膀胱镜检查，以便排除膀胱出口部和尿道的病理，如果发现血尿或感染，可以排除膀胱内病理。
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PPS的评估与诊断指南见表1和表2。
4 治疗新《指南》强调针对主要症状，考虑并发症，采用综合治疗方案。过去lO年中，随机对照研究所获得的结论已经在治疗选择方面取得了很大进步。
表3和表4总结了治疗PPS的结论和推荐药物。
4.1α一受体阻滞剂
近几年，有关α受体阻滞剂的随机对照研究所获得的阳性结果，促使临床广泛应用a受体阻滞剂治疗PPS。α受体阻滞剂也许改善尿流症状，机制包括：阻断膀胱颈部和前列腺的α受体、直接作用于中枢神经系统的alphalA/1D受体。a受体阻滞剂的作用比较温和，也许不适合长期的PPS患者。未来的研究应该显示长程治疗的效果。
4.2抗生素治疗
由于部分患者接受抗菌治疗后好转，经验性抗菌治疗得到广泛应用。患者对抗生素的敏感可以保持4～6周，甚至更长时间。可惜的是前列腺特异性标本的细菌培养、白细胞、抗体不能预测抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活检细菌培养结果与健康对照组没有区别。网络荟萃分析显示抗生素与α受体阻滞剂联合应用治疗PPS会有更好的临床结局。然而，该研究的局限是：样本量少，研究期间处于治疗效果明显的阶段，联合治疗的作用是轻微的。推测治疗中获益的患者可能带有未被认识的病原体。如果应用抗生素。在应用喹诺酮或者四环素6周后，应该选择其他疗法。
4.3抗炎药物, 百拇医药(宋春生 赵家有)