乔伟立，刘晓英，魏海田，于江州，王运芳，苏治国(青岛大学附属医院药学部，山东 青岛 266555)

    新生儿肠外营养(parenteral nutrition，PN)是新生儿不能或不耐受肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式[1]。PN 对于早产儿尤其极低出生体质量儿和某些新生儿危重症如先天腹裂、短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、严重肠梗阻、肠衰竭等通常是救命的治疗[2]。新生儿PN 配置步骤繁琐，加药种类繁多，且单品种药品的用量各不相同，加药调配难度较大，易出现配置过程的污染与差错发生，造成新生儿院内感染，甚至危及患儿生命，因此重视新生儿PN 的安全配置具有重要意义[3]。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)作为一种风险管理工具，强调事前预防，前瞻性地发现医疗流程中潜在漏洞，量化潜在的风险，使复杂的医疗风险可分级，在环节管理过程中抓住重点及关键点，明确目标持续改进，从而降低医疗环节风险，提高患者的安全性[4]。HFMEA 模式在静脉用药风险管理中报道较少[5-6]，本研究的目的是通过HFMEA 识别新生儿PN 液配置过程中可能存在的失效模式及造成失效的可能原因，针对高风险项目，提出并实施改善对策，评估改善效果，从而为新生儿PN规范化配置提供理论依据。

    1 一般资料

    以2018年6-12月为对照组，2019年1-6月为研究组，统计本院静脉用药调配中心(PIVAS)新生儿PN 液配置的总量及差错登记本记录的配置差错数量，计算配置差错率。HFMEA实施前后PIVAS 工作人员无变动，配置的药物类别相同，具有可比性。

    2 研究方法

    借鉴HFMEA 管理模式对新生儿PN 液的配置进行前瞻性风险评估 ......