柯洪琴，陈璿英，王启斌(.十堰市太和医院药学部(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 44000；.南昌大学第一附属医院药剂科，南昌 330006)

    苯妥英钠作为一种传统抗癫痫药物(AEDs)，因价格低、疗效佳、易获取，目前仍在基层医院广泛用于癫痫治疗。因其具有饱和性药代动力学特点，治疗窗窄，患者用药过程中容易发生血药浓度过高引起毒性反应。当合并癫痫的恶性肿瘤患者使用卡培他滨化疗时，卡培他滨与苯妥英钠的相互作用可能导致后者血药浓度升高甚至出现重度中毒的情况[1-3]。临床药师就1 例乳腺癌合并癫痫患者化疗期间出现苯妥英钠中毒的病例，运用药学思维进行分析，为临床合理用药提供参考。

    1 病例摘要

    患者，女，64 岁，体质量48 kg，体表面积1.45 m2，ECOG 评分2 分。既往癫痫病史30 余年，间断发作，口服卡马西平、丙戊酸钠等药物，癫痫控制欠佳，1年前开始规律服用苯妥英钠(0.1 g tid po)，癫痫未再发作。2019年4月9日因“左侧乳腺癌术后4年余，头晕、四肢乏力、行走不稳3 d”入院。患者2015年2月确诊为左乳浸润性导管癌，WHOⅡ级，雌激素受体(ER)(+++)，孕激素受体(PR)(+++)，cerbB-2(-)。先后行左乳腺癌改良根治术、辅助化疗和内分泌治疗，定期复查病情稳定。2019年1月31日患者出现肝内、腰椎多发转移，停内分泌治疗，2月7日开始行TX 方案(紫杉醇脂质体d1 +卡培他滨d1 ～14，q21 d)化疗3 周期，过程顺利。期间疗效评价部分缓解。3 d 前，患者出现头晕、四肢乏力、行走不稳，卧床休息后缓解不明显。化疗间歇期入院行后续治疗。

    体格检查：体温36.6℃ ......