刘霞，余自成，胡亮，张敏杰(.上海市杨浦区中心医院(同济大学附属杨浦医院)，上海 200090；2.上海市宝山区仁和医院，上海 20043)

    综合用药管理(comprehensive medication management，CMM)是以患者为中心，由临床药师在医师的协作下面向患者提供专业化服务，优化药物使用和提高患者健康结局的一种综合服务[1-2]。CMM 与近年来兴起的药物治疗管理(MTM)的区别在于，CMM 服务更为综合，需要有资质的临床药师与临床团队协作，进行全程化药学监护，是美国近年来新兴的服务模式[3-5]。CMM 核心要素包括实践哲学(指导实践者行动和行为的专业价值观和信念)、药学监护流程和CMM 服务实践管理系统[6-9]。患者药学监护过程包括采集、分析和评估患者信息，制订药物相关问题列表及个体化的监护计划，并与医疗团队协作面，向患者执行监护计划和后续随访观察[1，3]。

    美国19 个开展CMM 的机构数据显示，CMM服务的对象为11 804 名65 岁以上的患者，其中临床药师干预了21 213 次，药物相关问题(DRPs)包括药物治疗不足(药物治疗剂量不足、需要额外药物治疗、用药错误)、患者依从性差、发生了药物不良反应、药物治疗剂量过高和存在不必要的药物治疗，分别占比56.86%、14.89%、14.74%、6.83%和6.68%[1]，上述多数问题通过药物相关问题管理是可以避免的。解决DRPs 可以作为用来评估临床药师执行CMM 能力的一种手段，临床药师评估信息并制订DRPs 列表可以用来评估CMM实施的准确度[10]。

    目前，国际上关于DRPs 的分类系统尚无统一标准，其中，欧洲医药保健网(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分类系统是经过了验证并不定期更新的[11-12]。PCNE V9.1 版本是2020年5月颁布的，经过改良的PCNE 分类系统能分类所有的DRPs，且对大多数临床药师来说是一种费时少和易于开展CMM 工作的工具[13-14]。本研究中，临床药师选取本院神经内科2 例癫痫患者，采取PCNE V9.1 分析，探讨PCNE 分类系统对癫痫患者开展CMM 的作用。

    1 资料与方法

    1.1 CMM 监护流程

    ① 收集相关用药信息：通过药学和临床查房 ......