梁海，程刚，张华鹏，陈方，冯翠影，杨淼，吴炜*(.亳州市人民医院药学部，安徽 亳州 36800；.亳州市人民医院肿瘤内科，安徽 亳州 36800)

    终末期肝病患者普遍存在营养风险和营养不良，肝癌患者的营养不良发生率高达50%～90%[1]。肝脏损伤及功能下降导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质以及维生素和微量元素等代谢异常。长期营养代谢异常进一步加重肝脏损伤，增加并发症的发生率。营养不良是终末期肝病的独立预测因子[2]，与感染、腹水、肝性脑病等并发症均密切相关。上消化道出血是肝癌最严重且危急的并发症，禁食禁水是必要的治疗措施之一[3]。除了根据病因进行肿瘤规范化治疗，营养支持也至关重要。营养药物的选择、用法用量、输液的速度以及实验室监测等会影响患者的营养支持及预后。本文通过临床药师参与对1例肝癌合并上消化道出血及营养代谢异常患者的营养支持治疗，探讨此类疾病营养支持治疗方案的制订与药学监护要点，以期为临床合理用药提供参考。

    1 病史资料

    患者，男，66 岁，身高167 cm，体质量59 kg，因“呕血、黑便”4 h 入院。入院2 d 前进食坚硬食物后出现上腹部不适，伴反酸、嗳气，自觉有血腥味，同时头晕、乏力明显，无晕厥，约入院前4 h 解黑色成形大便一次，量约100 g，伴呕吐咖啡样液体一次，约200 mL。于2020年3月8日于本院门诊就诊，上腹部CT 提示肝内占位性病变，肝癌可能。为求进一步诊治，收治入院。既往史：酒精性肝硬化23年，本次发病以来，食欲下降，近期体质量下降约3 kg。体格检查：体温36.3℃，脉搏78 次·min-1，呼吸18 次·min-1，血压120/70 mmHg(1 mmHg ＝133.3 Pa)。神志清醒，呼吸平稳，皮肤黏膜无黄染，有贫血貌，有肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清，无干湿啰音；心律齐；腹部膨隆，肝脏未触及，无腹部包块，移动性浊音阴性，无肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。辅助检查示，血常规：白细胞计数5.18×109·L-1、红细胞计数2.52×1012·L-1↓、血红蛋白67 g·L-1↓；血生化：白蛋白30.2 g·L-1↓，总胆红素17.9 μmol·L-1，谷丙转氨酶46 U·L-1↑，谷草转氨酶118 U·L-1↑，尿素氮14.2 mmol·L-1↑，葡萄糖5.44 mmol·L-1，钾4.04 mmol·L-1， 钠137.91 mmol·L-1， 氯102.14 mmol·L-1，余均正常。凝血：PT 15.3 s ↑，D-二聚体3.24 μg·mL-1↑ ......