吴明如，李歆，葛卫红(1.中国药科大学南京鼓楼医院药学部，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；3.南京医科大学药学院，南京 211166；4.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008)

    近年来，我国不合理用药管理问题仍亟待改进，现阶段侧重于行政监管的医保管理方式(如发布相关政策法规及考核标准)，缺乏对医师诊疗过程的专业化引导，对临床不合理用药监管不到位，不能制约处方者的不合理用药行为[1-2]。2020年2月，国家卫健委、国家医保局等六部委联合发布《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》(国卫医发〔2020〕2号)，要求“支持药学服务发展，激励药学人员在促进合理用药、减少资源浪费等方面发挥积极作用。医保部门将药师审核处方情况纳入医保定点医疗机构绩效考核体系”。因此，迫切需要构建高效的医保管理与临床药学服务(clinical pharmacy services，CPSs)协作模式，促进两者合力，提高临床合理用药水平、降低药品费用过度增长。

    1 研究背景

    1.1 基于价值医疗理论的医保支付体制改革

    2006年，哈佛商学院Michael E·Porter提出“价值医疗(value-based health care，VBHC)”理念[3]，以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化，即追求性价比的医疗服务。目前，VBHC服务模式在美国、德国等发达国家已经取得了显著进展，印度、拉丁美洲等发展中国家也开始关注采纳VBHC[4-9]。实践证明，VBHC可以提高医疗服务效率和产出，提升卫生服务体系绩效[4-9]。

    2016年中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布了《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》，标志着VBHC在中国实践的开始[4]，实现VBHC也是我国健康服务体系转型的必要举措。2017年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)指出，将医疗行为的监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量 “双控制”，按项目付费转为混合付费，这就要求我国医保支付方式由“按服务数量”向“按价值”付费变革[10]，建立激励约束机制，加强费用控制，为患者提供高质量和可负担的医疗服务。

    1.2 国内外医保管理与CPSs协作的发展实践

    作为一种专业化的服务和管理手段，药师提供的CPSs被视为解决临床不合理用药问题的专业化手段[11] ......