王笑妍，谢莉娜，沈志纲，李玫*(.吉林省肿瘤医院药剂科，长春 300；.吉林大学第二医院，长春 3004)

    短肠综合征(short bowel syndrome，SBS)是指由各种原因引起的广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者的营养需求，并出现以腹泻，水电解质、酸碱平衡紊乱，以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群[1-2]。SBS治疗主要为肠康复治疗，对患者实施合理的营养支持是治疗中的重要环节。本文就1例SBS患者围手术期营养支持方案进行分析，以期为临床医师及药师提供参考。

    1 临床资料

    患者，女性，66岁，身高158 cm，体质量45 kg。既往因小肠坏死，于2019年9月17日行小肠部分切除术、小肠造瘘术。患者残存小肠长度为100 cm，保留结肠部分。术后行家庭肠内营养支持，饮食欠佳、进食量少，4个月内体质量减轻12 kg。患者为行造瘘口还纳于2020年3月21日就诊。查体：上腹部可见20 cm长纵型切口瘢痕，左下腹部可见造瘘口，并可见肠液流出。入院诊断：空肠造口状态、小肠部分切除术后状态、慢性结肠炎、短肠综合征。

    2 治疗经过

    入院第1日，患者体质量45 kg，总蛋白62.3 g·L-1、前白蛋白256 mg·L-1。临床药师对患者进行营养风险筛查，NRS2002评分为5分，建议术前给予患者营养支持治疗，待患者营养状态改善后再择期手术，医师采纳。经术前13 d肠内营养、间断补液及肠外营养支持治疗，患者体质量46 kg，总蛋白69.4 g·L-1、前白蛋白263 mg·L-1，NRS2002评分为5分。

    入院第14日行造瘘口还纳术，术前30 min给予患者头孢米诺注射剂2 g预防感染。术后，临床药师利用Caprini评估表评估血栓风险，评分为5分，风险等级为高危。由于患者术前未采取药物预防血栓，药师建议术后给予患者低分子肝素钙注射剂预防血栓。患者自诉切口疼痛，疼痛评分为3分，给予患者氟比洛芬酯注射剂50 mg bid。入院第15日，患者痰液黏稠，不易咳出，给予溴己新葡萄糖注射剂、吸入用布地奈德混悬液，药师交代患者使用吸入用布地奈德混悬液后必须漱口。患者白细胞总数10.2×109·L-1 ......