赵宁，李培红，刘津，王文青*(.中国中医科学院西苑医院药学部，北京 0009；2.中日友好医院药学部，北京 00029)

    疼痛是癌症患者最常见的伴随症状之一，尤其是晚期癌症患者可出现剧烈的疼痛，常需要大量的镇痛药物治疗，约10%～20%难治性癌痛常常需要通过微创介入手段才能获得满意的镇痛效果[1]。鞘内镇痛(intrathecal analgesia)是指将镇痛药物注入蛛网膜下腔，经脑脊液循环直接作用于脊髓、脑产生镇痛作用的技术，具有起效快、镇痛效果确切、药物用量小、药物不良反应少等优点，是对常规治疗无效的重度顽固性癌痛治疗的重要手段[2]。现就1 例经皮下输注装置鞘内联合给药治疗晚期重度癌痛患者的药学监护进行报道，为治疗方案的制订和调整提出合理建议。

    1 病史摘要

    患者，男，41 岁，2019年5月无明显诱因出现右侧胸痛，为持续性钝痛，CT 引导下肺穿刺病理提示：低分化癌，肺腺癌。后行化疗和镇痛治疗，化疗方案为顺铂+培美曲塞二钠，镇痛方案为盐酸吗啡片20 mg·d-1，后逐渐增加剂量。服用盐酸羟考酮缓释片、度洛西汀、阿米替林、加巴喷丁等镇痛药物均出现上肢和胸部水疱，瘙痒伴疼痛，停药并给予抗过敏、对症处理后好转。目前患者右侧胸背部持续性疼痛，NRS 8 分，间断出现爆发痛，严重影响睡眠及情绪，口服硫酸吗啡缓释片480 mg q12 h，每日出现爆发痛4～5次，口服75 mg 盐酸吗啡片控制爆发痛，自觉疼痛效果控制不佳，便秘严重。为进一步镇痛治疗，于2020年12月22日以“癌性疼痛”收治入院。入院诊断：癌性疼痛；肺恶性肿瘤；骨继发恶性肿瘤；淋巴结继发恶性肿瘤；胸膜继发恶性肿瘤。患者一般情况可，精神状态正常，情绪抑郁伴焦虑，食欲尚可，睡眠质量差，每日睡眠约2 h，有夜间痛醒，便秘严重，需每2～3日给予一次番泻叶通便，体质量下降约20 kg。对花粉、紫外线、刺激性气味过敏。家族史和个人史无特殊。

    2 治疗经过

    临床药师对患者手术前进行疼痛评估，结果患者右侧胸肋部疼痛，针刺样、抽搐样、刀割样痛，持续发作，阵发加重，每日爆发痛4～5次；夜间疼痛较白天明显加重(20：00—次日3：00)；静息状态疼痛减轻，活动时疼痛加重；目前服用硫酸吗啡缓释片 480 mg q12 h 控制疼痛，每日出现爆发痛4～5 次，每次口服75 mg 吗啡片控制爆发痛，服药后疼痛可控制约1 h；无法入睡，每晚睡眠小于2 h，有夜间痛醒；情绪抑郁伴焦虑，影响日常生活和社交；便秘严重，每2～3日给予一次番泻叶通便。患者为重度神经病理性疼痛 ......