吴慧仪，郑萍，黄欣，崔学艳*(.南方医科大学南方医院药学部，广州 5055；.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)药学部，济南 5004)

    原发性肾病综合征(idiopathic nephrotic syndrome，INS)是临床常见的一组肾脏疾病，以大量蛋白尿(≥ 3.5 g)、低白蛋白血症(人血白蛋白≤ 30 g·L-1)为基本特点，常伴有高脂血症及不同程度的水肿。糖皮质激素(以下简称激素)是治疗INS的主要药物。难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome，RNS)主要表现为治疗过程中对激素抵抗、依赖或频繁复发，约占INS的30%～50%[1-2]。对RNS的治疗，往往需要联合激素及免疫抑制剂[3-4]，但疗效仍然欠佳，病程迁延，可逐渐进展至终末期肾脏病。同时，由于RNS患者接受长疗程大剂量的激素及免疫抑制剂治疗而不能耐受药物不良反应，影响患者生活质量甚至危及生命。本文介绍了1例RNS合并股骨头坏死及急性肾损伤患者的免疫抑制治疗，临床药师对其用药进行分析，参与其治疗方案的制订，为临床提供了有效的药学服务。

    1 病例资料

    1.1 基本信息

    患者，男，20岁，身高163 cm，体质量86.4 kg，因“反复肢体水肿伴泡沫尿2年余，加重2周”于2020年5月5日入院。患者2年前无明显诱因出现全身水肿、泡沫尿，遂至当地医院就诊，查血白蛋白16.6 g·L-1↓，肌酐78 μmol·L-1；尿蛋白4+，行肾穿刺活检术示微小病变型肾病(minimal change disease，MCD)。初始予以口服泼尼松60 mg qd联合吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)0.5 g bid，治疗3个月后复查尿蛋白转阴，水肿逐渐消退，后泼尼松逐渐减量至15 mg时再次出现双下肢水肿伴泡沫尿，当地医院查24 h尿蛋白定量3.75 g↑；肌酐58 μmol·L-1。再次予以足量激素泼尼松先后联合口服MMF 0.75 g bid及环孢素A(cyclosporin A，CsA)75 mg bid治疗，同时辅以降脂、护胃等对症支持治疗。治疗2年余期间，患者曾达到完全缓解，但在药物减量过程中频繁复发，血白蛋白波动于16.1～39.4 g·L-1，24 h尿蛋白定量波动于0.11～19.98 g，目前出现股骨头坏死。2周前患者水肿较前明显加重，为求进一步诊治收入本院肾内科。患者既往史、个人史无特殊，否认食物、药物过敏史。

    入院查体：T 36.6℃ ......