谢静，苏妍，吴琼诗(海南省人民医院，海南医学院附属海南医院，. 药学部；. 肾内科，海口 5703)

    肾移植患者通常需要服用多种药物，涉及的用药问题复杂，存在较大的相互作用风险；而常用免疫抑制药物中的钙调磷酸酶抑制剂还有治疗窗窄、可与多种药物/食物发生相互作用的特点；因此有必要对肾移植患者进行有效、规范的药物监护[1]。近年来，药物治疗管理(medication therapy management，MTM)的药学监护实践模式开始崭露头角，其在慢病管理的临床疗效及经济人文方面均取得了良好的成果[2-4]。在肾移植患者的慢病管理方面，也有报道显示药师可通过MTM 服务有效降低治疗费用，显著改善肾移植患者血压控制率和他克莫司血药浓度达标率[5]。MTM 实质上是“以药师为主导，病人为中心”的标准化服务，通过提供用药教育、咨询指导等专业服务，协助患者提高用药依从性、预防用药错误并最终实现自我管理[6-7]。本文以1 例肾移植患者MTM 实践为例，介绍了MTM 的规范化流程，为药学工作者提供参考。

    1 病例简介

    患者，男，46 岁。身高173 cm，体质量64 kg，BMI 21.38 kg·m-2。因“慢性肾脏病5 期(CKD5期)慢性肾小球肾炎”于2015年7月行同种异体肾移植术，术后以激素联合他克莫司、吗替麦考酚酯的三联方案免疫抑制治疗；2017年诊断“移植后糖尿病”，规律服用二甲双胍片降糖治疗，未规律监测血糖。有高血压病史10 余年，收缩压(SBP)最高达160 mmHg(1 mmHg ＝133.2 Pa)，目前规律服用氨氯地平片控制血压，自诉近期血压控制不佳；近2 个月有反酸、嗳气等症状 ......