何阳，汤莹昕，吴亮(六安市中医院药剂科，安徽 六安 237006)

    1 病例概况

    患者，男性，91 岁，身高165 cm，体质量48 kg，2021年2月2日因“咳嗽喘闷1 d”结合心电图拟以急性冠脉综合征入院治疗。患者既往慢性肾脏病5 期10年，每周3 次规律血液透析治疗；脑梗死病史4年。入院诊断：急性冠脉综合征；慢性肾脏病5 期，肾性高血压；维持性血液透析；脑梗死后遗症期。

    2 治疗经过

    患者于入院当日行PCI 术，放入药物涂层支架1 枚，术后常规服用阿司匹林肠溶片100 mg po qd、替格瑞洛片90 mg po bid 抗血小板治疗；病程中患者因严重肾功能不全需血液透析，予依诺肝素钠注射液10 mg 血液净化用预防体外循环凝血；同时予抗感染、强心、调脂、平喘等药物治疗。入院血压140/75 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，查肾功能示：尿素13.56 mmol·L-1↑，血肌酐704.52 μmol·L-1↑；血常规示：血红蛋白(Hb)137.00 g·L-1，红细胞(RBC)6.15×1012·L-1，红细胞比容(HCT)43.10%，血小板计数(PLT)178×109·L-1(见图1)；粪便隐血：阴性。2月9日患者大便色黑，腹痛明显，血常规示：Hb 105.00 g·L-1↓，RBC 4.62×1012·L-1，HCT 33.30%↓，PLT 186×109·L-1；粪便隐血阳性，提示上消化道出血。临床停用阿司匹林、替格瑞洛抗血小板药物，予质子泵抑制剂(PPI)注射用艾司奥美拉唑钠40 mg 静脉滴注q8h 和注射用生长抑素4.5 mg静脉泵入 q8h 护胃和止血治疗 ......