张卿，张攀，侯敏，幸海燕(中国人民解放军陆军特色医学中心药剂科，重庆 400042)

    肝脏是人体糖、脂肪和蛋白质代谢的中枢器官，严重的肝脏损害和功能下降导致不同程度的营养和代谢紊乱[1]，肝癌患者可出现复杂的营养代谢改变，甚至营养不良。因此，肝癌的治疗，除了积极针对相关病因治疗、对症治疗外，合理的营养治疗对于提高患者生命质量、改善患者长期预后至关重要。本文结合循证医学证据，将营养药师、驻科药师和审方药师的“药师联动”模式用于一例胆红素和转氨酶高的肝癌合并梗阻性黄疸患者营养支持治疗的干预和随访，并探讨该模式对改善患者肝功能和提高营养治疗有效性的作用，旨在为临床工作提供有益的经验与参考。

    1 病史摘要

    患者，男，57岁，63 kg，165 cm。20余天前，患者无明显诱因出现皮肤瘙痒，偶伴有右上腹部隐痛，至外院就诊行腹部MR增强提示：肝总管管壁增厚，肝左叶团片状异常信号，考虑胆管细胞癌可能，高位胆道梗阻。为求进一步治疗至我院就诊，以“梗阻性黄疸：肝内胆管细胞癌？” 于2022年3月22日收入肝胆外科。患者自发病以来精神食欲睡眠均稍差，体重减轻约7 kg，大便每日3～4次。

    2 治疗过程及肠外营养方案调整

    患者入院后查体：右上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛(+)。入院腹部增强CT示：肝Ⅳ段近肝门部占位性病变，考虑胆管细胞癌可能性大。查肝功能示：总蛋白56.1 g·L-1↓、白蛋白30.3 g·L-1↓、前白蛋白71.3 mg·L-1↓、总胆红素261.6 μmol·L-1↑、直接胆红素135.7 μmol·L-1↑、间接胆红素125.9 μmol·L-1↑、谷草转氨酶(AST)436.1 U·L-1↑、碱性磷酸酶(ALP)1745 U·L-1↑。尿常规：胆红素+++↑、潜血++↑。入院后予以保肝等对症治疗。

    完善各项检查后，于3月28日在全麻下行左半肝切除术+肝门部胆管成形+胆肠吻合术+胆囊切除。手术时长4 h 45 min，术后进行抗感染、抑酸、营养支持等治疗。

    营养支持治疗过程为：术后第1日(3月29日)启用含三种脂肪乳的肠外营养方案1，具体方案见表1。审方药师发现该肠外营养医嘱中脂肪乳用量过大 ......