复发性脑梗死的临床研究
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【摘要】探讨复发性脑梗死的相关危险因素及干预措施方法 对48例复发性脑梗死及62例初发性脑梗死的临床资料，分析年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、颈动脉斑块等因素与脑梗死复发的相关性。结果高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病、高同型半胱氨酸、高尿酸血症、颈动脉粥样斑块是复发性脑梗死的危险因素。
【关键词】脑梗死； 复发； 危险因素
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3015(2011)01-0017-02
近年来，我国脑血管病的发病率呈逐年增高的趋势，而脑梗死是其中最常见的疾病，占到全部脑血管病的80%，又具有高复发率、高致残率和高死亡率的特点，所以如何预防脑梗死的复发成为我们临床医师关注的问题。本文将我科2007年1月-2010年1月住院治疗的48例复发性脑梗死作为观察组，在同期脑梗死病例中随机抽取62例初发性脑梗死作为对照组，分析研究脑梗死复发的相关危险因素，探讨防止脑梗死复发的措施。
1资料与方法
1.1临床资料：观察组共48例，其中男性30例，女性18例，平均年龄68±5.2岁；其中复发一次者35例，复发两次者10例，复发三次者3例；对照组共62例，其中男性28例，女性34例，平均年龄72±6.7岁。所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑血管病诊断标准[1]，并经头颅CT或MRI证实；入院次日早晨抽取空腹静脉血，作血糖、肝功能、肾功能、尿酸、血脂、同型半胱氨酸测定，入院一周内完成颅颈部动脉彩色多普勒超声检查。
1.2方法：回顾性分析了110例初发及复发性脑梗死患者的临床资料：年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病、高同型半胱氨酸、高尿酸血症、颈动脉粥样斑块及预后。
1.3统计学方法：所有数据采用SPSS13.0软件包进行统计，两组间分类资料的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组与对照组临床资料比较(表1)：观察组中引起脑梗死复发的危险因素为高血压、糖尿病、高胆固醇、心脏病、高同型半胱氨酸、高尿酸、颈动脉粥样斑块以及两种以上危险因素，两组间差异有统计学意义(P<005)，而两组患者年龄、性别、是否吸烟的差异无统计学意义(P>0.05)；复发性脑梗死与初发性脑梗死相比，预后不良，复发组病例中死亡或自动出院占25%，与初发组相比其差异具有统计学意义(P<0.05)。
脑梗死的危险因素主要有高血压、糖尿病、心脏病、TIA和完全脑卒中、肥胖、血小板聚集性高、酒精中毒、吸烟、高血脂、高尿酸血症、感染、遗传或家族性因素等[2]。脑梗死是复发率较高的脑血管病，文献报道复发率在14-20%[3-4]，脑梗死发病后30天内复发率最高；约1/4-1/3脑梗死患者，在2-5年内可能复发。复发组病例中，一月内复发3例，一年内复发19例，2年内复发30例，占本组病例的62.5%，初发后3-5年18例，占37.5%，提示发病后1-2年为脑梗死复发的多发期。
本文资料显示，高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、颈动脉粥样斑块是脑梗死复发的危险因素，并且复发性脑梗死与脑梗死的危险因素具有一致性的特点。与对照组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。在观察组中，存在2种危险因素16例，3种及以上危险因素11例，与对照组相比，其差异具有显著性(P<0.05)，提示多种危险因素并存是脑梗死复发的重要原因。
原发性高血压可引起脑细小动脉壁纤维变性、透明变性，血管中膜胶原成分增加，内膜粥样硬化而导致血栓形成；糖尿病除高血糖对血管内膜细胞的直接损害作用外，还因脂质代谢障碍、脂质过氧化物增多，抗氧化活性降低以及血液流变学改变，血管、微血管和血管内皮损害，加速了动脉粥样硬化斑块的形成。
血脂异常和血管壁损伤是动脉粥样硬化的重要原因。一些研究表明高胆固醇或低密度脂蛋白(LDL)增高是发生脑梗死的危险因素。LDL可引起导致动脉粥样硬化的细胞功能紊乱和增生反应、泡沫细胞的形成并沉积在血管壁，导致动脉粥样硬化。
文献报道，各种原因所致心脏病是导致脑梗死的独立危险因素，60岁以上脑梗死7-30%是房颤所致，在复发组中，房颤病例10例，占复发性脑梗死的20.8%，与Spence报道一致，房颤也是脑梗死复发的重要原因[5]。
在高同型半胱氨酸作用下，血管内皮细胞易脱落，血小板在内皮细胞损伤处集聚，引起血栓形成；同时高同型半胱氨酸血症亦抑制一氧化氮生成，影响缺血后血管新生，导致脑梗死后血管再生和侧支循环建立受阻，从而引起血管闭塞，脑梗死复发。
尿酸是嘌呤代谢的产物，尿酸增高也是脑梗死复发的一个因素。高尿酸血症可引起血管内皮损伤，导致炎症反应，激活血小板，影响凝血及纤溶功能，引起血脂载脂蛋白代谢异常，容易造成动脉粥样硬化，促使脑梗死的复发。
近年来，颈动脉粥样硬化引起脑梗死越来越受到关注，可能机理为粥样斑块直接阻塞血管、破裂的斑块栓塞远端的血管以及斑块表面粗糙形成血栓等。
在脑梗死的二级预防中，长期服用阿司匹林并使血糖、血压、血脂、心律失常控制在正常范围并相对稳定[6]，对脑梗死复发具有预防作用。然而在复发组中，脑梗死的二级预防在患者中没有得到足够的重视，有50%左右的复发患者未能控制血压、血糖、血脂及心脏病，因而加强脑梗死二级预防重要性的宣教，强化出院病人随访，控制病人血压、血糖、血脂，心脏病特别是房颤患者可服用抗凝药物如华法令[7]，对高同型半胱氨酸血症给予叶酸、维生素B12治疗，高尿酸血症者改善饮食习惯，多进食低嘌呤食物，以药物治疗降低血尿酸，对颈动脉粥样斑块的脑梗死患者加用他汀类降脂药物，可稳定粥样斑块，延缓颈动脉粥样斑块的进展，从而减少脑梗死复发的机会。
参考文献
[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,29(6)：379-380
[2]黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2003.25-26
[3]Boysen G，Brander C,Bristensen H.Homocysteine and risk of recurrent stroke[J] ......
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