32例扩张型心肌病临床诊治体会
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)12-0019-01
【摘要】目的：探讨扩张型心肌病的临床特点和治疗方法。方法：回顾性分析我院收治的32例扩张型心肌病患者的临床表现、体征、心脏彩超及心电图表现、心功能改变和治疗经过。结果：32例患者显效9例，有效14例，总有效率71.9%。结论：联合应用心脏彩超、心电图、胸部X线，结合临床症状，有利于早期诊断；合理用药，减轻心脏负荷，预防和控制充血性心力衰竭，纠正各种心律失常和减少栓塞等并发症，能有效地改善临床症状，提高生活质量。
【关键词】扩张型心肌病；临床观察
扩张型心肌病(dilnted cardiomyopathy，DCM)是一种迄今原因未明的心肌病，其主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。该病病死率较高，男性多于女性[1](2.5：1)，至今尚无特异性治疗方法，预后差，严重影响患者的生存，特别是在基层医院更要引起重视。现将我院2008年5月至2011年9月收治的32例患者的临床诊疗情况做一分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
32例患者中男22例，女10例，年龄16岁-56岁。心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级10例，Ⅳ级13例。心电图检查：房颤25例，完全性右束支传导阻滞19例，房室传导阻滞8例，低电压4例。胸片检查：不同程度的心影增大及肺淤血，心胸比>0.5。心脏彩超检查：左室舒张内径(LVED)55mm-78mm，左室射血分数(LVEF)35%-45%。32例患者均有不同程度的胸闷、气急，呼吸困难；或有水肿，或有肝大，或有夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭表现。
1.2诊断依据
32例患者均符合1995年WHO/ISFC扩张型心肌病及我国1999年修订的诊断标准[2，3]：(1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症；(2)心脏扩大：X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显著，左室舒张期末内径≥27cm/m2，心脏可呈球型；(3)心室收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数小于正常值；(4)必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(如克山病)。
1.3治疗方法
一般治疗：限制体力活动，卧床休息，必要时吸氧；嘱低盐饮食，营养丰富，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅；多一些有益身心的活动，保持心情舒畅。
药物治疗：⑴血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：卡托普利或者培哚普利，从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不能耐受者换用缬沙坦胶囊；⑵β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔或琥珀酸美托洛尔，从小剂量开始，依症状、体征调整用量，逐渐加大；⑶利尿剂：水肿明显者给予速尿静脉应用，症状减轻后给予口服应用，注意复查电解质，防止低钾血症发生；⑷洋地黄类：房颤伴快速心室率者给予静脉应用西地兰，症状缓解后给予地高辛小剂量口服；⑸醛固酮受体拮抗剂：螺内酯小剂量口服应用；⑹抗凝、抗血小板药物：没有禁忌症者，阿司匹林长期口服；伴有房颤者，可服用华法林，调节剂量使国际标准化凝血酶原时间比值(INR)保持在2.0-2.5之间；⑺中成药：黄芪注射液30ml加入5%的葡萄糖250ml中静脉点滴，一日一次，疗程15d。
1.4疗效标准
根据卫生部颁发的《新药临床研究指导原则》，治疗后按纽约心脏病学会(NYHA)分级标准评价心功能。显效：心功能进步2级，症状及体征基本消失；有效：心功能进步1级，症状及体征有所改善；无效：心功能无改善或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数*100%。
2结果
32例患者显效9例，有效14例，无效9例，总有效率71.9%。
3讨论
扩张型心肌病迄今病因不明，除特发性、家族遗传外，近年来认为持续的病毒感染(尤其是柯萨奇B病毒)对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制[4-6]。该病起病隐匿，症状反复，预后较差，病死率高，死亡原因多为心力衰竭和严重的心律失常，不少患者猝死，症状出现后5年生存率在40%左右[1]。因此，我们要加强对本病的早期诊断。在参考上述诊断标准的基础上，根据患者的临床表现如充血性心力衰竭的症状和体征，心脏彩超发现心脏扩大和心室收缩活动普遍减弱，胸部X线提示心影增大，伴或不伴心律失常，并排除各种病因明确的器质性心脏病引起的继发性心肌病即可确立诊断。
扩张型心肌病的内科治疗主要是抗凝、抗血小板预防附壁血栓形成，应用抗心律失常药物及强心、利尿、扩血管以纠正心律失常和心衰，应用β受体阻滞剂和ACEI防止心脏扩大，干预心室重塑，改善远期预后。对一些重症晚期患者，伴严重心律失常，危及生命，药物不能控制症状，LVEF<30%，可考虑植入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死。对病情严重的患者，条件许可的情况下行心脏移植可明显改善预后。
参考文献
[1]陆再英.叶任高.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2010：336-338.
[2]全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会.全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要.临床心血管病杂志，1995，11：324-326.
[3]中华心血管病杂志编辑委员会.全国心肌炎心肌病学术研讨会纪要.中华心血管病杂志，1999，27：408-412.
[4]杨英珍，金佩英，李李，等.小鼠急慢性柯萨奇B3病毒性心肌炎的病理改变.中华医学杂志，1991，71：639-640.
[5]蒋金法，邓南伟，杨英珍.急性病毒性心肌炎与扩张型心肌病关系的探讨.中华心血管病杂志，1992，20：4-6.
[6]李延文，杨英珍，何梅先，等.肠道病毒与扩张型心肌病发病关系探讨.中华内科杂志，1997，36：377-379. (卢英来)
【摘要】目的：探讨扩张型心肌病的临床特点和治疗方法。方法：回顾性分析我院收治的32例扩张型心肌病患者的临床表现、体征、心脏彩超及心电图表现、心功能改变和治疗经过。结果：32例患者显效9例，有效14例，总有效率71.9%。结论：联合应用心脏彩超、心电图、胸部X线，结合临床症状，有利于早期诊断；合理用药，减轻心脏负荷，预防和控制充血性心力衰竭，纠正各种心律失常和减少栓塞等并发症，能有效地改善临床症状，提高生活质量。
【关键词】扩张型心肌病；临床观察
扩张型心肌病(dilnted cardiomyopathy，DCM)是一种迄今原因未明的心肌病，其主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。该病病死率较高，男性多于女性[1](2.5：1)，至今尚无特异性治疗方法，预后差，严重影响患者的生存，特别是在基层医院更要引起重视。现将我院2008年5月至2011年9月收治的32例患者的临床诊疗情况做一分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
32例患者中男22例，女10例，年龄16岁-56岁。心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级10例，Ⅳ级13例。心电图检查：房颤25例，完全性右束支传导阻滞19例，房室传导阻滞8例，低电压4例。胸片检查：不同程度的心影增大及肺淤血，心胸比>0.5。心脏彩超检查：左室舒张内径(LVED)55mm-78mm，左室射血分数(LVEF)35%-45%。32例患者均有不同程度的胸闷、气急，呼吸困难；或有水肿，或有肝大，或有夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭表现。
1.2诊断依据
32例患者均符合1995年WHO/ISFC扩张型心肌病及我国1999年修订的诊断标准[2，3]：(1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症；(2)心脏扩大：X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显著，左室舒张期末内径≥27cm/m2，心脏可呈球型；(3)心室收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数小于正常值；(4)必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(如克山病)。
1.3治疗方法
一般治疗：限制体力活动，卧床休息，必要时吸氧；嘱低盐饮食，营养丰富，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅；多一些有益身心的活动，保持心情舒畅。
药物治疗：⑴血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：卡托普利或者培哚普利，从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不能耐受者换用缬沙坦胶囊；⑵β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔或琥珀酸美托洛尔，从小剂量开始，依症状、体征调整用量，逐渐加大；⑶利尿剂：水肿明显者给予速尿静脉应用，症状减轻后给予口服应用，注意复查电解质，防止低钾血症发生；⑷洋地黄类：房颤伴快速心室率者给予静脉应用西地兰，症状缓解后给予地高辛小剂量口服；⑸醛固酮受体拮抗剂：螺内酯小剂量口服应用；⑹抗凝、抗血小板药物：没有禁忌症者，阿司匹林长期口服；伴有房颤者，可服用华法林，调节剂量使国际标准化凝血酶原时间比值(INR)保持在2.0-2.5之间；⑺中成药：黄芪注射液30ml加入5%的葡萄糖250ml中静脉点滴，一日一次，疗程15d。
1.4疗效标准
根据卫生部颁发的《新药临床研究指导原则》，治疗后按纽约心脏病学会(NYHA)分级标准评价心功能。显效：心功能进步2级，症状及体征基本消失；有效：心功能进步1级，症状及体征有所改善；无效：心功能无改善或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数*100%。
2结果
32例患者显效9例，有效14例，无效9例，总有效率71.9%。
3讨论
扩张型心肌病迄今病因不明，除特发性、家族遗传外，近年来认为持续的病毒感染(尤其是柯萨奇B病毒)对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制[4-6]。该病起病隐匿，症状反复，预后较差，病死率高，死亡原因多为心力衰竭和严重的心律失常，不少患者猝死，症状出现后5年生存率在40%左右[1]。因此，我们要加强对本病的早期诊断。在参考上述诊断标准的基础上，根据患者的临床表现如充血性心力衰竭的症状和体征，心脏彩超发现心脏扩大和心室收缩活动普遍减弱，胸部X线提示心影增大，伴或不伴心律失常，并排除各种病因明确的器质性心脏病引起的继发性心肌病即可确立诊断。
扩张型心肌病的内科治疗主要是抗凝、抗血小板预防附壁血栓形成，应用抗心律失常药物及强心、利尿、扩血管以纠正心律失常和心衰，应用β受体阻滞剂和ACEI防止心脏扩大，干预心室重塑，改善远期预后。对一些重症晚期患者，伴严重心律失常，危及生命，药物不能控制症状，LVEF<30%，可考虑植入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死。对病情严重的患者，条件许可的情况下行心脏移植可明显改善预后。
参考文献
[1]陆再英.叶任高.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2010：336-338.
[2]全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会.全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要.临床心血管病杂志，1995，11：324-326.
[3]中华心血管病杂志编辑委员会.全国心肌炎心肌病学术研讨会纪要.中华心血管病杂志，1999，27：408-412.
[4]杨英珍，金佩英，李李，等.小鼠急慢性柯萨奇B3病毒性心肌炎的病理改变.中华医学杂志，1991，71：639-640.
[5]蒋金法，邓南伟，杨英珍.急性病毒性心肌炎与扩张型心肌病关系的探讨.中华心血管病杂志，1992，20：4-6.
[6]李延文，杨英珍，何梅先，等.肠道病毒与扩张型心肌病发病关系探讨.中华内科杂志，1997，36：377-379. (卢英来)