重型颅脑损伤患者上消化道出血的观察和护理
中图分类号：R651.1+5 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0092-02
【摘 要】目的 总结脑外伤后消化道出血的观察及护理要点，体现预见性护理和预防性治疗在脑外伤后消化道出血治疗中的重要作用。方法 对45例脑外伤后消化道出血患者进行重点病情、重点时段、以及呕吐物、排泄物、生命体征的严密观察及采取的相应护理措施。结果 41例患者病愈出院，2例死于脑干严重损伤，2例放弃治疗自动出院。结论 严密的观察和护理在脑外伤后消化道出血的治疗过程中起重要作用。
【关键词】重型；颅脑损伤；消化道出血；观察与护理
重度颅脑损伤主要指颅内血舯，脑干损伤，广泛性脑挫伤。患者特点是原发性脑损伤较重，病情变化快，并发症多。消化道出血为常见的并发症之一。我院近几年共收治重型颅脑损伤患者258例。其中并发消化道出血者45例，占17.4%，患者伤前无明显的消化道疾病史，伤后则表现为呕血，从胃管内抽出暗红色血性液或咖啡色胃液或黑便，胃液及大便隐血阳性等，由于及时观察发现患者病情变化，及时采取措施，使患者得到有效治疗，病情转危为安。36例在1周内治愈，5例在2周内治愈，2例死于脑干严重损伤，2例放弃治疗自动出院。通过回顾性分析，现将其预见性护理体会报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组颅脑损伤伴上消化道出血患者共 45例，其中男性35例，女性10例，年龄12～75岁，平均年龄42岁。损伤类型：严重脑挫裂伤21例，脑内血肿6例，硬脑膜下血肿8例，硬脑膜下积液1例。硬脑膜外血肿9例。意识按格拉斯哥(Gcs)昏迷评分积分≤7分36例，8～10分9例。出血时间 ：伤后或术后当日出血2例，伤后2～7 d 23例，8～14 d 15例，≥l5d 5例。
2 原因分析
2.1 消化道出血发生率与损伤程度密切相关 本组病例中，随着Gcs积分下降，消化道出血发生率增高。重型颅脑损伤波及丘脑下部时分泌胃酸明显增高，又称Cushing氏溃疡，并发出血者达40%～80%与损伤程度密功相关 。
2.2 消化道出血与创伤刺激有直接关系 颅脑损伤后，机体处于一种应激状态。交感-肾上腺系统兴奋，心脑血管扩张而腹腔内脏和皮肤血管明显收缩等固素作用下，胃壁痉挛，血管收缩致原发性胃黏膜损害。另迷走-胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，胃液中氢离子浓度升高，可呈逆弥散，进入黏膜内的氢离子又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分秘，并引起组胺的释放进一步加重黏膜损伤致出血等后果。
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2.3 糖皮质激素应用诱发消化道出血 对重型颅脑损伤者，临床上常用激素纠正脑水肿，大量激素促使胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，同时，肾上腺皮质激素抑制胃黏液分泌使黏液屏障作用减弱，均诱发消化道出血。
3 观察与护理
3.1 高危患者的识别 当患者入院后及时对患者进行评估，特别是对重型颅脑损伤或急性硬膜下血肿的患者要高度重视。这主要是由于严重广泛的脑组织挫伤后较易导致脑水肿、脑缺血、缺氧等继发损害而造成颅内压显著升高进入应急状态所致。因此对重点患者，护理人员要及时有效地配合医生处理颅脑损伤原发病，控制颅内压，去除应激因素及纠正其引起的机体反应，改善氧供，维持有效的气体交换功能和水、电解质与酸碱平衡，补充血容量改善组织灌注，稳妥配合医生处理好如感染、颅内压增高、尿崩、癫痫、休克、足下垂等问题，遵医嘱进行有效的护理配合等，对预防应激性溃疡出血均很重要。
3.2 严密观察病情变化 颅脑损伤后消化道出血时间一般在伤后1周内多见，约占80%，1周后仅占20%。因此患者在入院1周内是病情观察的重点时段，该期护理人员应作重点观察患者恶心、呕吐及胃液、大便、生命特征等情况，注意呕吐物、胃液及排泄物的量、性质、颜色以及体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化情况，颅脑损伤患者在发生应激性溃疡出血早期常出现呃逆，或突然呕血、鼻衄、胃管内抽出大量咖啡样液体，并有柏油样便。清醒患者有轻微的腹痛。出现出血者采取静脉给予雷尼替丁、立止血、洛赛克等制酸止血药，输入新鲜全血、补充液体扩充血容量来抗休克，纠正低蛋白血症，胃管内注入氢氧化铝凝胶、云南白药等，加强胃黏膜保护，收缩胃黏膜血管起到止血作用。由于危重患者存在发生应激性溃疡及大出血的危险，应提前将此危险及发生机理告之患者及家属，使其有充分的思想准备，并积极配合观察、治疗及护理，通过良好的沟通、交流取得患者及家属的理解与合作，避免不必要的纠纷。
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3.3 使用特殊药物的观察 颅脑损伤后通常使用大剂量的激素治疗，它具有维持细胞膜、溶酶体膜及毛细血管内皮细胞基底膜的稳定，保护血脑屏障、减轻脑水肿及增强机体应急能力的作用。但同时有促进胃酸及胃蛋白酶的分泌作用，抑制蛋白合成，加重胃黏膜屏障的损害，增加颅脑损伤后应急性溃疡的发生及加重出血的机会。既往有溃疡病史者更易发生。因此患者在使要大剂量激素时要更加严密的观察出血情况。
3.4 维持有效的胃肠减压，是一项重要的护理措施 其作用：①吸出胃内容物，可减轻胃内张力和胃黏膜出血，以利胃黏膜的修复及防止呕吐、误吸而致窒息的发生。②可监测胃液，每天定时抽取胃液，每日早晚、鼻饲前均要抽取胃液，观察其颜色、性状、量，注意是否为咖啡色或鲜红色液体，在难以辨别时行胃液隐血检查以明确诊断。同时应注意区分鼻腔和/或口腔出血时大量血液吞咽入消化道引起的胃液颜色的改变，以对消化道出血作出判断。③提供给药的途径。
3.5 加强饮食护理和基础护理 颅脑外伤后如果没有其他脏器的损伤，应给予早期进食，昏迷患者给以留置胃管鼻饲饮食，早期进食既能补充能量，中和胃酸、保护胃黏膜、保证机体内环境稳定，有助于预防应激性溃疡的发生。开始应少量进食，每次200～300 mL，每天4～6次，根据病情逐渐增加，避免大量食物潴留或引起反流、误吸。因此保持胃管的通畅，在位非常重要。每次进食前要确认胃管是否在胃内，应给予易消化吸收、温度适中的饮食、避免过冷、过热、产气过多的食物。做好便血患者的皮肤护理，用软纸轻拭肛门血便，清洗局部并用红霉素软膏抹于肛周，保持床单整洁，以防褥疮、红臀发生。, 百拇医药(葛群兰)
【摘 要】目的 总结脑外伤后消化道出血的观察及护理要点，体现预见性护理和预防性治疗在脑外伤后消化道出血治疗中的重要作用。方法 对45例脑外伤后消化道出血患者进行重点病情、重点时段、以及呕吐物、排泄物、生命体征的严密观察及采取的相应护理措施。结果 41例患者病愈出院，2例死于脑干严重损伤，2例放弃治疗自动出院。结论 严密的观察和护理在脑外伤后消化道出血的治疗过程中起重要作用。
【关键词】重型；颅脑损伤；消化道出血；观察与护理
重度颅脑损伤主要指颅内血舯，脑干损伤，广泛性脑挫伤。患者特点是原发性脑损伤较重，病情变化快，并发症多。消化道出血为常见的并发症之一。我院近几年共收治重型颅脑损伤患者258例。其中并发消化道出血者45例，占17.4%，患者伤前无明显的消化道疾病史，伤后则表现为呕血，从胃管内抽出暗红色血性液或咖啡色胃液或黑便，胃液及大便隐血阳性等，由于及时观察发现患者病情变化，及时采取措施，使患者得到有效治疗，病情转危为安。36例在1周内治愈，5例在2周内治愈，2例死于脑干严重损伤，2例放弃治疗自动出院。通过回顾性分析，现将其预见性护理体会报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组颅脑损伤伴上消化道出血患者共 45例，其中男性35例，女性10例，年龄12～75岁，平均年龄42岁。损伤类型：严重脑挫裂伤21例，脑内血肿6例，硬脑膜下血肿8例，硬脑膜下积液1例。硬脑膜外血肿9例。意识按格拉斯哥(Gcs)昏迷评分积分≤7分36例，8～10分9例。出血时间 ：伤后或术后当日出血2例，伤后2～7 d 23例，8～14 d 15例，≥l5d 5例。
2 原因分析
2.1 消化道出血发生率与损伤程度密切相关 本组病例中，随着Gcs积分下降，消化道出血发生率增高。重型颅脑损伤波及丘脑下部时分泌胃酸明显增高，又称Cushing氏溃疡，并发出血者达40%～80%与损伤程度密功相关 。
2.2 消化道出血与创伤刺激有直接关系 颅脑损伤后，机体处于一种应激状态。交感-肾上腺系统兴奋，心脑血管扩张而腹腔内脏和皮肤血管明显收缩等固素作用下，胃壁痉挛，血管收缩致原发性胃黏膜损害。另迷走-胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，胃液中氢离子浓度升高，可呈逆弥散，进入黏膜内的氢离子又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分秘，并引起组胺的释放进一步加重黏膜损伤致出血等后果。
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2.3 糖皮质激素应用诱发消化道出血 对重型颅脑损伤者，临床上常用激素纠正脑水肿，大量激素促使胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，同时，肾上腺皮质激素抑制胃黏液分泌使黏液屏障作用减弱，均诱发消化道出血。
3 观察与护理
3.1 高危患者的识别 当患者入院后及时对患者进行评估，特别是对重型颅脑损伤或急性硬膜下血肿的患者要高度重视。这主要是由于严重广泛的脑组织挫伤后较易导致脑水肿、脑缺血、缺氧等继发损害而造成颅内压显著升高进入应急状态所致。因此对重点患者，护理人员要及时有效地配合医生处理颅脑损伤原发病，控制颅内压，去除应激因素及纠正其引起的机体反应，改善氧供，维持有效的气体交换功能和水、电解质与酸碱平衡，补充血容量改善组织灌注，稳妥配合医生处理好如感染、颅内压增高、尿崩、癫痫、休克、足下垂等问题，遵医嘱进行有效的护理配合等，对预防应激性溃疡出血均很重要。
3.2 严密观察病情变化 颅脑损伤后消化道出血时间一般在伤后1周内多见，约占80%，1周后仅占20%。因此患者在入院1周内是病情观察的重点时段，该期护理人员应作重点观察患者恶心、呕吐及胃液、大便、生命特征等情况，注意呕吐物、胃液及排泄物的量、性质、颜色以及体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化情况，颅脑损伤患者在发生应激性溃疡出血早期常出现呃逆，或突然呕血、鼻衄、胃管内抽出大量咖啡样液体，并有柏油样便。清醒患者有轻微的腹痛。出现出血者采取静脉给予雷尼替丁、立止血、洛赛克等制酸止血药，输入新鲜全血、补充液体扩充血容量来抗休克，纠正低蛋白血症，胃管内注入氢氧化铝凝胶、云南白药等，加强胃黏膜保护，收缩胃黏膜血管起到止血作用。由于危重患者存在发生应激性溃疡及大出血的危险，应提前将此危险及发生机理告之患者及家属，使其有充分的思想准备，并积极配合观察、治疗及护理，通过良好的沟通、交流取得患者及家属的理解与合作，避免不必要的纠纷。
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3.3 使用特殊药物的观察 颅脑损伤后通常使用大剂量的激素治疗，它具有维持细胞膜、溶酶体膜及毛细血管内皮细胞基底膜的稳定，保护血脑屏障、减轻脑水肿及增强机体应急能力的作用。但同时有促进胃酸及胃蛋白酶的分泌作用，抑制蛋白合成，加重胃黏膜屏障的损害，增加颅脑损伤后应急性溃疡的发生及加重出血的机会。既往有溃疡病史者更易发生。因此患者在使要大剂量激素时要更加严密的观察出血情况。
3.4 维持有效的胃肠减压，是一项重要的护理措施 其作用：①吸出胃内容物，可减轻胃内张力和胃黏膜出血，以利胃黏膜的修复及防止呕吐、误吸而致窒息的发生。②可监测胃液，每天定时抽取胃液，每日早晚、鼻饲前均要抽取胃液，观察其颜色、性状、量，注意是否为咖啡色或鲜红色液体，在难以辨别时行胃液隐血检查以明确诊断。同时应注意区分鼻腔和/或口腔出血时大量血液吞咽入消化道引起的胃液颜色的改变，以对消化道出血作出判断。③提供给药的途径。
3.5 加强饮食护理和基础护理 颅脑外伤后如果没有其他脏器的损伤，应给予早期进食，昏迷患者给以留置胃管鼻饲饮食，早期进食既能补充能量，中和胃酸、保护胃黏膜、保证机体内环境稳定，有助于预防应激性溃疡的发生。开始应少量进食，每次200～300 mL，每天4～6次，根据病情逐渐增加，避免大量食物潴留或引起反流、误吸。因此保持胃管的通畅，在位非常重要。每次进食前要确认胃管是否在胃内，应给予易消化吸收、温度适中的饮食、避免过冷、过热、产气过多的食物。做好便血患者的皮肤护理，用软纸轻拭肛门血便，清洗局部并用红霉素软膏抹于肛周，保持床单整洁，以防褥疮、红臀发生。, 百拇医药(葛群兰)