吗啡/芬太尼一次性硬膜镇痛效果观察
【摘要】目的:①芬太尼的镇痛作用比吗啡强100～180倍[1],观察芬太尼在硬膜外腔一次注药后的镇痛作用;②芬太尼作用时间较吗啡稍短,观察在一次用药后尿潴留有无明显差异。方法:①371例硬膜外腔穿刺节段为T8～T10的病人随机分为A(芬太尼)组、B(吗啡)组和C(无镇痛)组;②521例硬膜外腔穿刺节段为T12～L3的病人分为A(芬太尼)组、B(吗啡)组和C(无镇痛)组。术后4.5小时,6.5小时分别比较疼痛程度,术后6.5小时比较尿潴留情况。结果A组B组C组疼痛差异有统计学意义(P<0.05),A组B组C组尿潴留差异有统计学意义(P<0.05)。疼痛在4小时时A组B组差异无统计学意义(P>0.05);疼痛、尿潴留在6.5小时时A组B组差异均有统计学意义(P<0.05)。结论A组B组在4.5小时内时镇痛无差异,随着时间延长,芬太尼镇痛作用与吗啡相比镇痛作用减弱,在6.5小时时芬太尼的尿潴留发生率少于吗啡,在临床镇痛时要辩证镇痛时间和尿潴留统一。
【关键词】吗啡;芬太尼;硬膜外;地塞米松;镇痛
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近年来,随着国民生活水平提高,对医疗服务要求也越来越高,病人朋友不仅要求手术完美,还要求术后服务尽善尽美,疼痛作为术后最常见的并发症一直受到医疗工作者重视。为此,我科近年观察了不带镇痛泵时吗啡和芬太尼一次性硬膜外给药后的镇痛情况和尿潴留情况,现将结果分析报告如下:
1 资料与方法
1.1 入选标准:所有患者符合“ASA病情评估分级Ⅰ级、Ⅱ级[2]”,年龄选择19岁～64岁,体重选择40kg～80kg,并确定术前无明显潜在疼痛病因,对吗啡、芬太尼过敏者禁选。
1.2 临床资料:①371例硬膜外腔穿刺节段为T8へT10的病人随机分为A(芬太尼)组:男56例,女52例,平均年龄约51岁;B(吗啡)组:男98例,女89例;C(无镇痛)组:男36例,女40例(组间年龄、性别、体重均无显著差异)。见表1。
②521例硬膜外腔穿刺节段为T12へL3的病人随机分为A(芬太尼)组:男106例,女112例;B(吗啡)组:男99例,女103例;C(无镇痛)组:男51例,女50例(组间年龄、性别、体重均无显著差异)。见表2。
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1.3 治疗方法:A组为“芬太尼0.08mg+地塞米松2.5mg”用生理盐水稀释为6ml,B组为“吗啡2.5mg+地塞米松2.5mg”用生理盐水稀释为6ml,C组为生理盐水6ml或者不注入任何药物。三组均仅一次给药。
1.4 疗效评价:
疼痛判断根据“世界卫生组织(WT0)疼痛程度划分标准和Prince-Henry评分法[3]”综合评价,O度为不痛,ⅠⅡⅢⅣ度为疼痛。尿潴留判断为不插尿管,无法有意识排除尿液。术后4.5小时比较疼痛程度,术后6.5小时分别比较疼痛程度和尿潴留情况。
1.5 统计分析方法:χ2检验,spss软件处理数据。如果P<0.05,可认为比较组间差异有统计学意义,如果>0.05,可认为比较组间差异无统计学意义,比较组>2组时,还需分别比较每两组间差异有无统计学意义。
2 结果
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2.1 疗效见表1和表2。
2.2 分析
表1三组间疼痛差异有统计学意义(P<0.05),三组间尿潴留差异有统计学意义(P<0.05)。疼痛在4.5小时时A组B组间差异无统计学意义(P>0.05);疼痛、尿潴留在6.5小时时A组B组差异均有统计学意义(P<0.05),A组疼痛比例明显比B组多,B组尿潴留比例明显比A组多。表2分析结果同表1。
3 讨论
术后疼痛是手术造成组织损伤的一种复杂的病理生理反应,不仅给患者带来痛苦,而且还具有潜在的危害性。疼痛引儿茶酚胺、皮质醇、肾素-血管紧张素、醛固酮、抗利尿激素、胰高血糖素等释放显著升高,而胰岛细胞下降,造成机体代谢器官功能改变。有效镇痛能抑制交感神经的兴奋,降低儿茶酚胺的应激激素的释放,阻断其对心血管的作用,减少心肌耗氧量,减少心肌梗死和心力衰竭的发生率;可促进肠蠕动、有利于早期能量恢复供需平衡;可以减少疼痛刺激对呼吸的间接抑制,减少术后肺炎和肺不张的发生率;可预防和缓解肾血管痉挛,降低术后高凝状态,从而减少深静脉血栓的形成。但是抑制交感神经兴奋的同时会使逼尿肌、输尿管平滑肌收缩,使三角肌和括约肌舒张[4],使镇痛者有小便欲,无法解除,因而给不插尿管的病人增添痛苦。
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当前有观点不提倡硬膜外注入芬太尼,而其的理由是其作用时间只有4小时左右[5]。但芬太尼起效时间快,作用时间相对短是它的缺点也是优点,对没有导尿的手术病人,用吗啡经常出现尿潴留,但是用芬太尼强作用时间相对较短,且成人白天排尿基本为4へ6次,影响不大,又能减轻术后疼痛,值得临床医生继续探讨。吗啡硬膜外镇痛的不良反应使其在临床应用有所限制,具报道其尿潴留的发生率达3%へ71%[6、7],而芬太尼镇痛使其尿潴留等的发生率很低[8],此观察报告也进一步证实了这观点。芬太尼有体内二次分布现象[9],镇痛作用时间可能变象延长,镇痛同时也减轻了因长时间强镇痛并发的副作用,当病人对疼痛逐渐敏感的同时也逐渐耐受的可能。
地塞米松主要用于炎症性疼痛[10],复合加入到镇痛药中对术后炎症有一定治疗效果,对硬膜外腔穿刺损伤周围组织也有一定治疗作用,可减轻由此继发的疼痛。地塞米松是纯粹的糖皮质激素,无盐皮质激素功能,不干扰皮质醇水平测定,所以最好不要用别的激素来替代,以免影响到其它相关疾病的治疗[11]。地塞米松除炎性疼痛有效,在防止吗啡和芬太尼的副作用上也一定作用。比如芬太尼、吗啡注入引起血管扩张,使血压下降,而地塞米松有抗休克作用。综述:“芬太尼+地塞米松”、“吗啡+地塞米松”,各具长处,临床中可根据需要辨证运用。这对门诊一次性硬膜外镇痛、对手后一次性镇痛、对镇痛带泵病人的负荷量给药都有参考价值。
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参考文献
[1] 谭冠生,黄宇光,胡兴国等.疼痛诊疗学[M].,人民卫生出版社,2004,29-30
[2] 曾因明,罗爱伦,蒋豪等.麻醉学[M].人民卫生出版社,2004,8
[3] 陈安民,徐永健,夏穗生等.麻醉临床指南[M].第二版.科技出版社,2005,529-530
[4] 姚泰,吴博威.生理学[M]..第6版,人民卫生出版社,2004,319
[5] 谭冠生,黄宇光,胡兴国等.疼痛诊疗学[M].,人民卫生出版社,2004,174-175
[6]LanzE,TheissD,RiessW,etal,Epiduralmorphineforpostoperative.analgesia:adouble-blind.Study.Anesth.Analg,1982,61:236
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[7] 王定一,文士铭,张自云,等硬膜外吗啡或哌替啶用于术后镇痛时间的临床评价.中华麻醉学杂志,1988,8:163
[8] 王汉斌,安健雄,胡鹏等。冠脉搭桥术后静脉注射芬太尼止痛病人自控镇痛的可行性。中华麻醉学杂志,1999,19:178
[9] 陈安民,徐永健,夏穗生等.麻醉临床指南[M].第二版.科技出版社,2005,533
[10] 谭冠生,黄宇光,胡兴国等.疼痛诊疗学[M].,人民卫生出版社,2004,36
[11] 王春亭.避免ICU常见错误[M].人民卫生出版社,2008,382～383, http://www.100md.com(封在李)
【关键词】吗啡;芬太尼;硬膜外;地塞米松;镇痛
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近年来,随着国民生活水平提高,对医疗服务要求也越来越高,病人朋友不仅要求手术完美,还要求术后服务尽善尽美,疼痛作为术后最常见的并发症一直受到医疗工作者重视。为此,我科近年观察了不带镇痛泵时吗啡和芬太尼一次性硬膜外给药后的镇痛情况和尿潴留情况,现将结果分析报告如下:
1 资料与方法
1.1 入选标准:所有患者符合“ASA病情评估分级Ⅰ级、Ⅱ级[2]”,年龄选择19岁～64岁,体重选择40kg～80kg,并确定术前无明显潜在疼痛病因,对吗啡、芬太尼过敏者禁选。
1.2 临床资料:①371例硬膜外腔穿刺节段为T8へT10的病人随机分为A(芬太尼)组:男56例,女52例,平均年龄约51岁;B(吗啡)组:男98例,女89例;C(无镇痛)组:男36例,女40例(组间年龄、性别、体重均无显著差异)。见表1。
②521例硬膜外腔穿刺节段为T12へL3的病人随机分为A(芬太尼)组:男106例,女112例;B(吗啡)组:男99例,女103例;C(无镇痛)组:男51例,女50例(组间年龄、性别、体重均无显著差异)。见表2。
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1.3 治疗方法:A组为“芬太尼0.08mg+地塞米松2.5mg”用生理盐水稀释为6ml,B组为“吗啡2.5mg+地塞米松2.5mg”用生理盐水稀释为6ml,C组为生理盐水6ml或者不注入任何药物。三组均仅一次给药。
1.4 疗效评价:
疼痛判断根据“世界卫生组织(WT0)疼痛程度划分标准和Prince-Henry评分法[3]”综合评价,O度为不痛,ⅠⅡⅢⅣ度为疼痛。尿潴留判断为不插尿管,无法有意识排除尿液。术后4.5小时比较疼痛程度,术后6.5小时分别比较疼痛程度和尿潴留情况。
1.5 统计分析方法:χ2检验,spss软件处理数据。如果P<0.05,可认为比较组间差异有统计学意义,如果>0.05,可认为比较组间差异无统计学意义,比较组>2组时,还需分别比较每两组间差异有无统计学意义。
2 结果
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2.2 分析
表1三组间疼痛差异有统计学意义(P<0.05),三组间尿潴留差异有统计学意义(P<0.05)。疼痛在4.5小时时A组B组间差异无统计学意义(P>0.05);疼痛、尿潴留在6.5小时时A组B组差异均有统计学意义(P<0.05),A组疼痛比例明显比B组多,B组尿潴留比例明显比A组多。表2分析结果同表1。
3 讨论
术后疼痛是手术造成组织损伤的一种复杂的病理生理反应,不仅给患者带来痛苦,而且还具有潜在的危害性。疼痛引儿茶酚胺、皮质醇、肾素-血管紧张素、醛固酮、抗利尿激素、胰高血糖素等释放显著升高,而胰岛细胞下降,造成机体代谢器官功能改变。有效镇痛能抑制交感神经的兴奋,降低儿茶酚胺的应激激素的释放,阻断其对心血管的作用,减少心肌耗氧量,减少心肌梗死和心力衰竭的发生率;可促进肠蠕动、有利于早期能量恢复供需平衡;可以减少疼痛刺激对呼吸的间接抑制,减少术后肺炎和肺不张的发生率;可预防和缓解肾血管痉挛,降低术后高凝状态,从而减少深静脉血栓的形成。但是抑制交感神经兴奋的同时会使逼尿肌、输尿管平滑肌收缩,使三角肌和括约肌舒张[4],使镇痛者有小便欲,无法解除,因而给不插尿管的病人增添痛苦。
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[11] 王春亭.避免ICU常见错误[M].人民卫生出版社,2008,382～383, http://www.100md.com(封在李)