术后病人发生ICU综合症的护理

http://www.100md.com 2010年1月1日 《健康必读·下半月》 20101

     【摘要】ICU综合症指病人在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主,兼具其他表现的一组综合症。患者临床表现呈多样性,程度轻重不一,主要是以精神障碍为主,兼有其他伴随症状。①谵妄状态。是本征最常见的症状,表现为对外界刺激的反应能力明显下降。②思维障碍。既可通过语言,又可通过行为表现出来。③情感障碍。少数病人表现为情感高涨和欣快症,多数病人表现为情感抑郁。④行为动作障碍。行为动作失常,如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等。⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍。⑥其他表现。失眠(夜不眠、昼浅眠)、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。尤其是术后病人在ICU患者中尤为多见。其主要原因可能是受感觉剥夺的ICU环境影响和躯体创伤引发精神防御机制紊乱所致。我科2008年10月～2009年10月收治680例重症术后患者中,出现精神障碍37例。现总结分析如下。

    【关键词】

    1 临床资料

    本组患者中男27例,女10例,年龄20～64岁。其原发疾病为外伤8例(其中截肢3例)、出血坏死型胰腺炎6例、胆道术后并发反复出血5例、胆瘘2例、感染4例、食管癌8例、直肠癌4例。本组患者一经发现精神障碍即给予密切观察,以语言交流方式了解患者的定向力、思维、记忆、感知、行为及环境辨认等能力,并做记录,除1例患者持续肠瘘、谵妄、再次出血休克死亡外,其余36例患者经精心治疗护理,1～28d痊愈。本组患者术前均无遗传性精神病史或发作史。

    2 两种主要精神障碍表现

    2.1 谵妄型:谵妄型精神病反应是一种急性精神混乱状态,特点是突然发作,持续数小时至数天,失去定向力、反应迟钝,伴有兴奋躁动。本组31例谵妄反应,25例术后1周内表现为烦躁不安、兴奋增强、言语错乱或高度肌紧张,在给予护理治疗时亦恐惧不安或拒绝治疗,不听劝阻,医患间难于交流。6例于麻醉清醒后又出现嗜睡、反应迟钝、失向或注意力、记忆力减退等脑衰弱症状,继之出现谵妄表现。有2例有视性、听性幻觉及妄想。谵妄持续时间数小时至12d,且夜晚加重。

    2.2 抑郁型:抑郁型精神病反应常在患有致命性疾病或病程迁延不愈的患者中发生。特征为悲伤抑郁、烦恼失落感、对人、事失去兴趣并常伴有睡眠障碍。本组4例为恶性肿瘤患者,1例为术后持续胆瘘,1例为截肢患者。主要表现为情绪低落、情感淡漠、缄默少语、多眠或失眠,特别易早醒,食欲差。

    3 诱发精神症状因素

    3.1 ICU感觉剥夺的环境因素:ICU的环境是发病的重要因素,因存有许多不良刺激。我院ICU约300m2,除医护办公室、治疗室,一个单独房间作为隔离室,另设20张床位,床距仅0.8m,无隔音装置,各种各样的机械声、报警声、气管吸痰声,甚至夜间谈话、走路都可成为噪音来源。而工作人员忙忙碌碌的紧张情绪和严肃的外部表情、严格的探视制度等,使患者缺少心理社会支持。病重不能表达、周围患者的病情恶化也可造成恶性刺激。2009年间转出ICU病情平稳患者中,90%认为ICU环境使人紧张,有时因难于交流、缺少支持而茫然不知所措,易诱发精神错乱。

    3.2 手术前后强烈的心理刺激反应:对手术有疑虑、术后出现病情反复、患有恶性肿瘤的患者,普遍出于对手术的担心,而医护人员由于各种原因不便或未能正确、及时地向患者讲明病情,反而使患者疑惑,出现错误认识而导致负性应激反应。本组23例急诊手术患者,术前缺乏心理准备。另8例手术后出现某一或几种症状的迁延不愈、持久的精神紧张,致7例谵妄,1例抑郁。恶性肿瘤患者及其家属谈“癌”色变,表现为患者与家属、医患之间都极力相互隐瞒、猜测,久之也会致患者抑郁。

    3.3 术后各种影响脑部代谢的因素:术中失血性休克(2例)、术后疼痛不适、感染发热(4例)、低氧血症(2例)、营养失调(3例),,均引致脑组织氧耗失调、代谢紊乱、脑组织水肿、脑细胞缺氧,诱发精神症状。

    3.4 外伤致精神功能受损:外伤后的心理社会因素、直接或间接的颅脑伤、神经受损是外伤性精神病的主要原因,颅骨伤者1例诊断为脑震荡,2例CT提示颅内有散在出血灶。中青年外伤截肢后突如其来的负性应激,致严重的心血管迷走反应,也可使脑血流急剧减少致精神错乱。3例截肢患者表现谵妄2例,表现抑郁1例。

    4 护理

    4.1 术前周密细致的心理准备:手术对机体功能是一个重大打击,术前患者或家属多少有些担心。若患者反复提问或失眠,提示患者处于高度忧虑中,医护人员应主动与患者建立良好关系,了解其真实想法,取得其信任,消除恐惧,给予鼓励,尽可能满足对治疗护理的需求。术前病情允许时,让患者熟悉ICU环境,与恢复期患者交流,介绍经验以消除顾虑。急诊手术患者也要尽可能作安慰性讲解,消除对手术的恐惧感。家属与医护人员的协同努力,可提高患者对手术应激的耐受力。

    4.2 改善监护环境,做好入室前的访视:①ICU居住的环境要创造一种家庭气氛,医护人员要尽最大努力使ICU病室清洁整齐。对个人隐私感强的西方人,病房尽量宽大,单人间力求舒适和谐,避免杂乱无章,以减少环境对病人的恶性刺激。可摆放少量鲜花或人造花草,并适当播放轻音乐。音乐刺激可使脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用,缓和交感神经的过度紧张,促进感情、情绪的镇静化,并抑制各种各样的压力反应,减少或预防ICU综合征的出现。②医护人员的谈话、走路、技术操作均要轻盈,要尽量减少电话、心电监护、呼吸机及输液泵警报等噪音量。因为长期处于高噪音的环境可增加人的紧张度和焦虑。③在抢救重危病人时,尽量避免其他患者在场。有条件的单位,ICU另设抢救间,一般情况下在床与床间应有布帘相隔,在抢救时要做到忙而有序。做好入室前的访视患者与医务人员建立强有力的信任关系,可以明显降低术后并发症。护士在术前应访视患者,介绍入ICU的环境,必要时让患者接触病房,介绍各种监护仪器、导管及插管的作用及重要性,使病人事先有良好的心理准备,避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。护理人员在帮助患者防治ICU综合征中起关键作用,术前让患者熟悉一下有关的护理人员,使患者对护理人员产生依赖是很有意义的。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等患者,更要做好此项工作;对紧急进入ICU患者,要争取时间进行心理护理,要讲解重症监护的重要性和必要性,使患者减轻心理负担。

    4.3 积极治疗原发病,保持机体内稳态的平衡:术后入ICU患者,立即向麻醉、手术医生问明术中情况,妥善固定好各种引流管及导流管及导联线,给予充分氧疗,早期纠正术中危险因素。高热谵妄者给予相应的抗感染治疗减少毒素吸收,有时配合激素或解热类药。对严重兴奋躁动患者视躯体情况不同,短时间给予咪唑安定或静安。注意纠正体液失调、补充营养水分及维生素类。

    4.4 不同病因引起精神症状的处理:脑外伤引起谵妄的患者喜怒无常,常恐惧冲动、自伤或给周围人带来影响。护理此类患者,要注意态度温和,采用暗示、启发、引导的方式消除患者的恐惧心理。尽量消除周围的机械声响,以防幻听、幻视加重精神障碍。本组1例患者术后认为邻床呼吸声响是飞机轰鸣声,害怕“爆炸”,劝说无效。将他搬入隔离的安静房间,放置一些患者熟悉的物品及能引起回忆的照片,让家属陪伴,使患者确信是在安全的病房环境后,幻听、幻视逐渐消失,并注意保证其安全,合理使用床档,适当约束,但不可强行捆绑。除给予鲁米那、安定等药物外,还可肌内注射氯丙嗪25～50mg。注射时固定好体位,防止折针意外。

    对各种疾患诱发的抑郁症患者,多与之谈话,注意倾听,让他们表达自己的感情,以利于开导,分散焦虑情绪。同时让患者知道;抑郁症是一种常见现象,恢复也应是肯定的,让患者看到希望,增强信心。本组1例女性中年患者胆总管切开取石术T型管引流,术后6d出现胆瘘,第10d出现畏光、失眠,继之拒绝饮食、表情淡漠甚至周围人的饮食都引致恶心、呕吐。我们请专家会诊处理,并寻找机会与患者交谈,有的同志还带来书籍给他看,从家中带来可口食品。病情逐渐好转,术后第25d抑郁症状基本消失。

    5 讨论

    通过分析ICU综合症患者的诱发因素,旨在提高ICU护理工作者对术后谵妄或抑郁症状的认识,采取系列防范措施,早期识别、及时处理,维护患者心身健康,进一步提高ICU护理质量。

    参考文献

    [1] 夏镇夷.精神医学[M].北京:人民卫生出版社,1986:55

    [2] 王效道.医学心理学[M].南京:江苏科学技术出版社,1988:59

    [3] 王欣然,丹金秀,韩斌茹,等.老年人术后谵妄的护理[J].中华护理杂志,1996,8:446(周 艳 张红凤 顾俊华)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1672-3783B/2010/01/26.htm