耳内镜下自体颞肌筋膜内植法鼓膜修补术41例报告
【中图分类号】R651.11 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)04-0011-02
【摘要】目的:探讨在耳内镜下经外耳道自体颞肌筋膜内植法鼓膜修补术的临床效果。方法: 回顾性分析在耳内镜下行鼓膜修补术的41例鼓膜穿孔患者的临床资料。结果:41例患者中,38例穿孔愈合;2例移植物皱缩留有小缝隙,1例移植物脱落,治愈率为92.68%。结论: 耳内窥镜下自体颞肌筋膜内植法鼓膜修补术具有操作简单易学、微创、手术费用低等优点,值得在广大基层医院推广使用。
【关键词】鼓膜穿孔;鼓膜修补术;耳内镜;自体颞肌筋膜;内植法
鼓膜穿孔大多由慢性化脓性中耳炎迁延所致或由外伤引起,临床通常采用烧灼法、蛋膜贴补或在显微镜下修补以提高听力。我科2006年6月至2009年12月在耳内镜下用自体颞肌筋膜内植方法修补鼓膜穿孔41例,疗效满意,现报道如下:
1 资料和方法
1.1 临床资料:41例患者中,男27例,女14例,均为单耳患病,年龄15~47岁,平均31.2岁。其中,外伤性鼓膜穿孔8耳,病程4~8月;慢性化脓性中耳炎静止期33耳,病程2~18年。
1.2 入选手术标准:①经临床及耳内镜检查,确认为干性鼓膜穿孔,有残余边缘。②慢性中耳炎患者干耳至少3个月,外伤观察3个月以上未愈,或穿孔较大估计不能愈合,或者大穿孔并有边缘卷曲翻转者。③咽鼓管功能良好。④听阈<45dB,提示听骨链完整,而且为传导性聋,或以传导性为主的混合性聋,鼓膜贴补试验阳性。⑤中耳乳突CT扫描上鼓室、鼓窦及乳突气房无病变。⑥无上呼吸道急性炎症。
1.3 手术器械:桐庐医疗器械厂生产0°、30°直径2.7mm耳内镜及配套氙灯光源、显像系统。
1.4 修补材料:为自体颞肌筋膜,手术同时取下,刮平晾干。
1.5 手术方法:取仰卧头侧位,患耳向上,术野皮肤常规消毒铺巾,2%利多卡因加适量肾上腺素行耳部局麻,于术耳耳廓附着处上3cm处做一横切口,长约3cm,分离、暴露颞肌筋膜,按所需大小剪下小块筋膜,刮平后自然晾干备用。然后在外耳道骨与软骨部交界处分别于3点、6点、9点及12点处作浸润麻醉。鼓室及残余鼓膜处放置含1%丁卡因棉片10min,行鼓室及鼓膜内层黏膜麻醉。术者在电视监视下一手持耳内镜,另一手交替操控吸引器或耳显微手术器械,先用显微耳针环状去除穿孔边缘约0.5mm陈旧性组织,使原已愈合的内、外两层上皮分开,直角鼓膜针搔刮其内侧面,使残余鼓膜内侧面成为新鲜创面作为移植床,在鼓室内置米粒大小含抗生素的明胶海绵小碎块,然后将凉干的颞肌筋膜修剪为大于穿孔直径约2~3mm,衬于穿孔鼓膜内侧并铺平,使之与移植床紧密贴敷,提高移植成活率,外用抗生素明胶海绵颗粒固定2~3层,外耳道填塞碘仿纱条。术后使用抗生素7~10天,2周内避免上呼吸道感染和用力擤鼻。 7天后拆除颞部缝线,第14天抽除耳道内的碘仿纱条,分别于术后1、3、6、12个月复查纯音测听。
2 结果
41例手术均一次顺利完成,随访1~12个月。术后1个月38例穿孔愈合, 另2例因移植物皱缩留有小缝隙,1例术后半个月因感冒致中耳感染,移植物脱落,治愈率92.68%。移植物于4、5周内由淡黄或灰白渐变成红润色,并渐干燥,复查听力正常,认为治愈。随访期间复查听力较术前提高,移植物成活或恢复欠满意,但未见穿孔,认为术后好转。复查听力较术前无明显提高,移植物脱落或鼓膜继发穿孔,认为手术无效。术后3个月复查穿孔治愈率为92.68%,好转率4.88%,无效率2.44%。1年后听力测试,25耳言语频率气导平均听力提高20±5.0 dB,12耳提高15±5.0 dB,患者均自我感觉术耳听力提高,对疗效满意,3耳听力提高10±5.0 dB。1耳听力无变化,气骨导差在0～15 dB之间,均值缩小约为7 dB。
3 讨论
鼓膜穿孔是临床上一种常见病,炎症或外伤等因素均可引起。小的、新鲜的穿孔,鼓膜可以通过自身的移行和再生能力而自愈。然而对于较大或陈旧性的穿孔,则只能通过人工的方法进行修补使其愈合。鼓膜修补的手术方法,国内外曾有过较多报道,一般分为外植法、夹层法和内植法等,由于外耳道深部、中耳等位置深,且解剖结构细微,因此进行鼓膜修补术需要借助光学设备才能完成。以往鼓膜修补术大多需要在手术显微镜下进行,由于以下缺点而使该手术一直未能在广大基层医院推广:首先需要配置耳科专用手术显微镜,其价格相对较高、利用率低,大部分基层医院都未能配置;其次手术显微镜视野小、进深浅,存在许多不易观察到的盲区,对焦、调整角度等操作需要经过专业训练和长期使用才能达到熟练程度;手术显微镜下鼓膜修补术时大多需要作耳内切口及外耳道辅助切口,使手术创伤、手术难度及手术时间增加。
耳内镜是随着鼻内镜的发展演变而来的,随着近几年来耳鼻咽喉科微创手术技术的不断发展,内镜技术在耳鼻咽喉科领域得到空前广泛的应用。报道显示有国外学者在20世纪90年代就运用耳内镜技术进行中耳手术,此后国内相继有学者报道了用鼻内镜或耳内镜进行鼓膜修补手术取得较高成活率,有的甚至可高达99.75%。我科2006年6月至2009年12月在耳内镜下用自体颞肌筋膜内植方法修补鼓膜穿孔41例,治愈率为92.68%,取得了较好的效果。
通过观察,我们发现耳内窥镜下鼓膜修补术较传统显微镜下手术有较大的优越性,其主要表现在:①手术创伤小,痛苦轻,不需在耳内做切口及翻转外耳道皮瓣;②观察物镜焦距短,焦距易调节,成像清晰,景深广、视角大,能观察到鼓膜及外耳道的全景,并能通过穿孔的鼓膜观察到鼓室内病变,基本不留死角。③手术完全在视频监视下进行操作,不受体位改变影响,大大缩短手术时间。④使用方便,易操作,外耳道狭窄及手术器械均不影响视线及术野。⑤内窥镜监视摄像系统可以对术中影像进行录像或以照片方式保存,对收集临床材料及在法医学上有重要的意义;但耳内窥镜也有不足之处:①手术为单手操作,缺乏立体感,出血易污染镜面,止血不方便;②内窥镜管直硬易损伤周围组织同时阻碍手术器械的使用。
我们认为耳内镜下鼓膜修补术的成功与下列因素有关,(1)病例的选择:外伤性及单纯型慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔愈合率高。对于慢性化脓性中耳炎的鼓膜穿孔,术前要详问病史并作颞骨CT检查,以排除骨疡型或胆脂瘤型中耳炎,待干耳3月后方行手术治疗。术前运用耳内镜结合临床及听力学检查,进行中耳状况的检查及评估,有利于选择合适的病例,提高手术成功率。(2)术后要防止上呼吸道感染,勿用力擤鼻,防止污水入耳,以免影响咽鼓管的功能,致移植物脱落、鼓膜穿孔不愈合、中耳感染等。(3)手术技巧:术中对残留鼓膜边缘不多者作移植床时,首先用直角探针挑开穿孔边缘形成新鲜创面,再以直角小刮匙在其内侧面及周围的鼓室黏膜进行搔刮,以利穿孔愈合;鼓室内明胶海绵的放置应均匀一致,应将铺放的筋膜与鼓膜的残边创面紧密相贴合,否则,可因移植物皱缩,遗留缝隙或穿孔。
综上所述,在耳内窥镜下行鼓膜修补术,手术视野清晰,手术时间短,痛苦小,操作简单,成功率高,疗效确切,在技术力量较弱的基层医院也可开展,值得在临床上大力推广。
参考文献
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作者单位:453000 河南省新乡市第一人民医院耳鼻喉科(孙志强)
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