腹茧症的诊治
【中图分类号】R656 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2010)04-0017-02
【摘要】文章通过回顾性分析辽宁省东港市中心医院收治的8例腹茧症病人的临床资料,探讨了腹茧症的诊断和治疗方法。资料显示:所有病例均经剖腹探查确诊并行粘连松解术。有3例同时行小肠部分切除,其中1例术后出现短肠综合症;另2例同时行肠排列术,术后1月内因粘连性肠梗阻再次行粘连松解术,术后并发小肠瘘,死亡1例。结论:腹茧症临床表现无特异性,术前确诊困难。手术是唯一有效的治疗方法,手术方式以单纯粘连松解术为宜。
【关键词】肠梗阻;纤维素;肠粘连松解术
腹茧症是腹部外科一种以不完全性机械性肠梗阻及腹部包块为特点的腹部疾病,是由纤维膜包裹全部或部分小肠而引起,临床罕见。查阅1989年文献仅报道31例[1]。其病因和发病机制尚不明确,其命名方式也较多,有局限性小肠外膜包绕症、先天性小肠禁锢症、特发性硬化性腹膜炎、小肠茧状包裹症等。1978年,Foo KT[2]称其为腹茧症,为大家所接受,沿用至今。
该病术前确诊困难,常以腹部包块或肠梗阻为首发症状,其治疗方法有保守与手术各异。作者根据东港市中心医院近9年来诊治的8例腹茧症病例,结合文献[2,5],就诊断、治疗方法和手术方式作初步探讨。
1 临床治疗方案
1.1 病人资料:本组8例病例中,男5例,女3例。年龄26-48岁,平均35岁。病程2周到6年不等,发病前无手术史及腹膜炎病史。8例都有阵发性腹痛、腹胀。3例出现停止排气、排便。病史长者有反复发作史,每次发作均行保守治疗。5例体检发现有腹部包块,可移动,光滑,无压痛。腹部X线平片见小肠扩张、积气。术前诊断肠梗阻。梗阻原因,4例考虑为肿瘤,2例考虑肠扭转,1例疑似腹茧症,另一例术前难以判断。
1.2 术中所见:8例病例中,大网膜短缩5例,缺如3例;3例女性患者中,幼稚型子宫1例;8例病例中4例全部小肠被一层厚度约0.2-1.0cm的灰白、致密、坚韧的纤维膜包裹和分隔,小肠粘连成团,成角畸形,并与胃、大网膜、结肠和壁层腹膜也有不同程度的包裹。纤维膜表面光滑,肠壁间粘连大多不紧密,易与剥离。剥离后见小肠浆膜光滑,肠壁柔韧如常。
1.3 手术方法:将包裹小肠之纤维素膜剥离,松解小肠间粘连。对与肠壁粘连紧密之纤维素膜,留置于肠壁上,不予强行切除。未造成小肠粘连成角畸形的纤维素膜包裹部分未予分离。3例因粘连紧密,范围较大予以合并切除部分小肠以解除成角畸形和粘连,其中2例分离全部粘连后行肠排列术。4例小肠造瘘(包括1例行肠排列术),术后给予肠内营养。
1.4 治疗结果:2例行肠排列术的病人,术后10天内,均出现粘连性肠梗阻,经保守治疗无效。分别于术后25天和35天再次剖腹探查,行粘连松解术。术后1例出现小肠瘘,死亡;1例治愈。有1例小肠部分切除的病人因切除范围过大(过于强调解除粘连),保留小肠不足75cm,出现短肠综合症。
2 资料讨论
2.1 腹茧症的病因分析:具体病因尚不明确。目前认为是以下因素综合作用的结果:①先天发育异常:由于术中发现病人大多有大网膜缺如或短缩,有时伴子宫及附件缺如或发育异常。因此,推断茧状包膜可能是大网膜变异所致。本组病例大网膜缺如5例,短缩3例;同时3例女性病人中有1例子宫为幼稚型。②异物刺激:腹膜受外来刺激后,如原发性腹腔感染[2]、腹腔化疗[3]等,出现亚临床型腹膜炎,腹腔内纤维蛋白渗出、机化,最终形成腹茧症。本组病例均无腹腔感染、腹腔化疗等病史。③长期服用β-受体阻滞剂:此类药物能降低3’-5’-环磷酸腺苷/3’-5’-环磷酸鸟苷,导致细胞过度繁殖,使胶原蛋白过度产生,形成纤维化[4]。本组8例患者均无长期服用β-受体阻滞剂史。分析本组病例结果,考虑先天发育异常为临床腹茧症患者的常见原因。
2.2 腹茧症诊断的研究:鉴于本病罕见,又无特异性症状和体征,加上临床医师对其认识不够,术前大多难以确诊。本组仅1例术前考虑此病。根据本组资料和文献报道,以下几点可协助诊断:①年青病人,既往无手术史;②临床表现以腹痛和呕吐为主,无典型的肠梗阻症状,有时能自行缓解;③体检时可于中下腹部触及圆形或椭圆形包块,质软,边界清,可移动;④腹部平片显示扩张小肠位于中部,加压后肠管不易分离,推动肿块时,该段小肠随之移动,动态连续拍片表现出一致性。
2.3 腹茧症治疗方面的探讨:有学者认为,腹茧症的肠管粘连与其它粘连性肠梗阻不同,不易引起完全性或绞窄性肠梗阻,主张非手术治疗。而大多数学者认为,腹茧症最终会导致完全性或绞窄性肠梗阻,唯有手术才能解决问题。本组病例均因保守治疗无效而行剖腹探查术,也证实这一论点;手术的目的是通过切除包裹小肠的纤维膜解除纤维素对肠道的禁锢。由于该膜与肠壁间有一较为疏松层,剥离大多并不困难。对极少部分粘连紧密的,包裹的小肠范围小,可切除部分小肠以解除粘连;对于范围广者,在肠曲伸展的情况下,可将粘连紧密处留置于肠壁上不强行切除,以免造成短肠综合症。本组有1例为彻底分离粘连,切除过多小肠,术后出现短肠综合征。此外,术中应注意勿损伤肠壁和系膜。对包裹胃、大网膜等不引起肠梗阻的纤维素膜,可以不予处理。不能强求彻底分离粘连,尤其不宜勉强行肠排列术。否则,不仅增加手术时间和手术难度,而且,因手术创面增加而致术后粘连性肠梗阻的发生率也增加[5]。本组有2例术后10天出现粘连性肠梗阻,再次手术操作非常困难,极易损伤肠壁,引起术后小肠瘘。因此,作者不主张行肠排列术,而应该以粘连松解术为宜。
参考文献
[1] 张自顺,张同琳.腹茧症2例报告. 中华外科杂志,1989,27:399
[2] Foo KT,Ng Kc,Rauff A,et al. Unusual small interinal abstraction in adolescent girls: The abdominal cocoon. Br J Surg, 1978, 65:427
[3] 李成军.腹腔化疗后腹茧症2例.中华消化杂志,1998,18:50
[4] Moss J,Berg R A,Baum B J,et al. In vitro mordel for fibrosis induced by beta-adrenergic blockers:Propranolol inhibits beta-adrenergic suppression of collagen production by human fibroblasts. Clin Res,1979,27:445
[5] 张宗利,徐克森,靳祖涛,等.腹茧症的特点及诊治方法探讨.山东医药,2001,41:8
作者单位:118300 辽宁省东港市中心储血站1
118300 辽宁省东港市中心医院普外科2(王玉刚 刘晓东)