机械通气治疗45例重症支气管哮喘体会
【中图分类号】R56 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)04-0021-02
【摘要】目的:探讨机械通气在重症支气管哮喘(简称哮喘)患者治疗中的疗效及应用时机。方法:回顾性分析45例重症哮喘患者,将入选患者根据机械通气情况分为两组,晚期机械通气组(出现危重型哮喘>12h,25例)和早期机械通气组(出现危重型哮喘≤12h,20例)。观察患者的机械通气上机时机和治疗转归,比较两组患者的存活率及住院时间等指标。结果:晚期机械通气组存活率84%(21/25),早期机械通气组为100%(20/20),两组存活率比较差异有统计学意义(x2=4.36,P<0.05)。晚期机械通气组机械通气时间(6.35±3.52)d,早期机械通气组为(3.48±1.78)d,两级机械通气时间比较差异有统计学意义(t=7.56,P<0.05)。晚期机械通气组住院时间(12.35±4.74)d,早期机械通气组为(6.85±1.25)d,两组住院时间比较差异有统计学意义(t=8.03,P<0.05)。结论:对于危重型哮喘患者,早期机械通气可以有效降低患者的病死率和并发症的发生率,缩短机械通气时间和患者住院时间。
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【关键词】哮喘;呼吸,人工;面罩无创正压通气
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎性反应。随着对哮喘发病机制认识的日益深入,新的、有效的治疗药物也不断增多,大部分患者多能得到有效的控制。但哮喘的急性发作及不规范治疗导致的危重型哮喘仍比较常见,此时药物常不能缓解,对于这些患者,目前以静脉应用糖皮质激素、支气管舒张剂、氧疗、补液和纠正酸中毒为常规治疗方法。经过治疗,大多数患者可获得缓解,但仍有部分患者治疗效果欠佳,出现呼吸肌疲劳,需要行气管插管或气管切开建立人工气道,给予机械通气治疗以挽救其生命。近几年来,我科应用机械通气治疗重症哮喘取得显著疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取2006年1月至2009年12月因重症哮喘在我院住院患者45例,其中男26例,女19例;年龄31-72岁,平均年龄(50.00±19.42)岁,病程5-31年。所有患者均符合中华医学会呼吸病学会分1997年修订的哮喘诊断及分级标准[1]。将入选患者根据机械通气情况分为两组,晚期机械通气(出现呈危重型哮喘>12h)组25例,早期机械通气(出现危重型哮喘≤12h)组20例,两组患者性别构成、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
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1.2 治疗方法:(1)监护及药物治疗:24h心电图、血压、呼吸、指端血氧饱和度监测,动态检测动脉血气分析。鼻导管给氧,氧流量4-6Lmin,吸入β2受体激动剂、糖皮质激素,静脉应用氨茶碱、甲泌尼龙,纠酸,合并细菌感染时给予抗生素治疗,血气分析示明显酸中毒,pH值<7.25时给予碳酸氢钠。(2)机械通气治疗:45例患者经过以上治疗后,仍有呼吸困难,肺部体征无明显改善。其中21例患者神志清楚、气道通畅、血压稳定、自主呼吸,应用经口鼻面罩无创性正压通气(NPPV),24例意识模糊、自主呼吸频率<14次/min、血压不稳定即行紧急经口气管插管,上机模式为压力支持通气(PSV)+呼气未正压(PEEP),潮气量5-12ml/kg,呼吸频率10-12次/min,吸入氧浓度0.40-0.60,吸呼比为1:(1.5-2.0),PSV12-18cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。当伴有严重的低氧血症或呼吸窘迫、呼吸肌疲劳时适当加用PEEP,从2-4cmH2O开始逐渐增加,但不超过6-8cmH2O。在明显人机对抗时可选用地西洋等镇静剂静脉推注或微泵维持。晚期机械通气组25例,在出现危重型哮喘>12h上机。早期机械通气组20例,在出现危重型哮喘≤12h上机。上机前和上机后2、6、24h检查pH值、PaO2、PaCO2、SaO2,逐渐提高潮气量,降低吸氧浓度至血气正常,并作撤除呼吸机准备。⑶脱机:神志清晰,不存在呼吸困难,稳定自主呼吸,哮鸣音消失,血压稳定,气道峰压<4cmH2O,PSV<8cmH2O,血气分析明显改善时予脱机。
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1.3 观察指标:观察患者的年龄、性别、疾病的严重程度、入院时的生理指标、机械通气前后血气分析情况、机械通气上机时机、治疗转归。
1.4 统计学方法:采用SPSS13.0软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
晚期机械通气组存活21例,存活率84%,早期机械通气组存活20例,存活率100%,两者存活率比较差异有统计学意义(x2=4.36,P<0.05)。晚期机械通气组机械通气时间(6.35±3.52)d,早期机械通气组为(3.48±1.78)d,两组机械通气时间比较差异有统计学意义(t=7.56,P<0.05)。晚期机械气组住辽时间(12.35±4.74)d,早期机械通气为96.85±1.25)d,两组住院时间比较差异有统计学意义(t=8.03,P<0.05)。
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3 讨论
近年来,哮喘的发病率升高及严重病例依然较多。众所周知,对危重型哮喘至今仍首推静脉应用皮糖质激素,并铺以支气管扩张剂,但有时在用药后病情继续发展,对已有机械通气的指征而未 果断使用,以至最后死亡者至今屡见不鲜。
病情极危重的哮喘常被称为危重型哮喘或致死性哮喘,可分为两种类型:⑴缓发持续型,这些患者常有哮喘病史,气流阻塞包括气道壁水肿、肥大。对β2受体激动剂治疗反应有限且对治疗反应较慢,需静脉应用大剂量激素及机械通气治疗。⑵突发急进型,在哮喘症状开始后几小时内甚至数分钟进展至呼吸停止。一般发作前哮湍症状较轻微或控制良好。危重型哮喘机械通气的适应证,国内外学者一直不能统一,患者具有危重型哮喘的临床表现,经各种治疗病情继续恶化,paCO2达到40mmHg(1mmHg=0.133kPa)或伴有严重缺氧,平时有慢性肺功能不全的情况即是进行机械通气的相对指征[2]。
在我们的研究中发现,早期机械通气组的存活率明显比晚期机械通气组高,同时早期机械通气组的机械通气时间和住院时间也明显比晚期机械通气组缩短。当患者出现危重型哮喘时,就应该尽早进行机械通气,此时患者的抢救成功率较高。患者经过短时间的常规治疗后无明显效果,就应该尽早行机械通气治疗,因为该类型患者的病情进展特别快,很容易出现心跳呼吸骤停等严重并发症,从而失去抢救的有效时机,增加患者的病死率[3]。在我们的资料中,有2例突发急进型哮喘患在未能及时进行机械通气而出现心跳呼吸骤停。早期进行机械通气的患者均存活。重症哮喘药物治疗效果不理想时,及时使用通气非常重要,但不必一开始就采用气管插管,部分无意识障碍的患者可应用NPPV,配合良好时,可避免有创性通气可能带来的不良后果。建立人工气 道后,机械通气初期,患者常有自主呼吸增强、燥动、气道高反应性、呼吸道敏感性易于出现人机对抗,及时应用镇静剂是防止出现人机对抗的关键,以减轻气道高反应性,减少呼吸做功,提高呼吸系统的顺应性。患者在开始插管上机时全部使用镇静剂(咪达唑仑)和甲泼尼龙[4-5]。全部患者待气道痉挛基本缓解后停用镇静剂。重症哮喘时,机械通气的目的是为支气管扩张剂及吸入糖皮质激素发挥作用赢得时间。故机械通气后宜尽早撤机:有创通气后,可采用无创通气过度,患者的呼吸循环功能稳定,能够平稳地接受由有创通气向无创通气的转换。
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综上所述,机械通气是治疗重症哮喘安全有效的方法,对不同的患者掌握上机撤机的时机,常规应用支气管扩张剂及合理使用镇静剂是抢救重症哮喘成功的关键。还应密切观察机械通气可能引起的并发症,如低血压、气压伤等。根据患者临床情况和实验室检查结果,适时调整通气机参数。此外,由于缺氧、机械通气的影响,危重型哮喘抢救过程中大量应用氨茶碱,易出现严重的心律失常和心肌缺血,应持续心电监测,除积极改善通气外,还需进行药物治疗,保证机械通气顺利进行和及时撤机,同时注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱,可适时补充碳酸氢钠。控制肺部感染,加强营养。
参考文献
[1] 蔡柏啬,李龙芸.协和呼吸病学.北京:中国协和医科大学出版社,2005:869
[2] 尹辉明,蒋玉兰,米允仕,等。高频震荡通气和持续气道正压开放肺的比较,中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(6):428-431
[3] 林勇,朱晓莉.难治性哮喘的诊治,中国医师进修杂志,2009,32(22):11-13
[4] 袁双珍,崔朝勃,马洪芳等.不同雾化吸入方法在激素依赖性哮喘中的效果研究.临床肺科杂志,2005,10(2):187-189
[5] 王晓华.家庭无创正压机械通气对稳定期慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型衰竭患者的疗效.中国医师进修杂志,2009,32(22):41-42
作者单位:422800 湖南省邵东县两市镇城关医院内科, http://www.100md.com(刘湘玲)
【摘要】目的:探讨机械通气在重症支气管哮喘(简称哮喘)患者治疗中的疗效及应用时机。方法:回顾性分析45例重症哮喘患者,将入选患者根据机械通气情况分为两组,晚期机械通气组(出现危重型哮喘>12h,25例)和早期机械通气组(出现危重型哮喘≤12h,20例)。观察患者的机械通气上机时机和治疗转归,比较两组患者的存活率及住院时间等指标。结果:晚期机械通气组存活率84%(21/25),早期机械通气组为100%(20/20),两组存活率比较差异有统计学意义(x2=4.36,P<0.05)。晚期机械通气组机械通气时间(6.35±3.52)d,早期机械通气组为(3.48±1.78)d,两级机械通气时间比较差异有统计学意义(t=7.56,P<0.05)。晚期机械通气组住院时间(12.35±4.74)d,早期机械通气组为(6.85±1.25)d,两组住院时间比较差异有统计学意义(t=8.03,P<0.05)。结论:对于危重型哮喘患者,早期机械通气可以有效降低患者的病死率和并发症的发生率,缩短机械通气时间和患者住院时间。
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【关键词】哮喘;呼吸,人工;面罩无创正压通气
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎性反应。随着对哮喘发病机制认识的日益深入,新的、有效的治疗药物也不断增多,大部分患者多能得到有效的控制。但哮喘的急性发作及不规范治疗导致的危重型哮喘仍比较常见,此时药物常不能缓解,对于这些患者,目前以静脉应用糖皮质激素、支气管舒张剂、氧疗、补液和纠正酸中毒为常规治疗方法。经过治疗,大多数患者可获得缓解,但仍有部分患者治疗效果欠佳,出现呼吸肌疲劳,需要行气管插管或气管切开建立人工气道,给予机械通气治疗以挽救其生命。近几年来,我科应用机械通气治疗重症哮喘取得显著疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取2006年1月至2009年12月因重症哮喘在我院住院患者45例,其中男26例,女19例;年龄31-72岁,平均年龄(50.00±19.42)岁,病程5-31年。所有患者均符合中华医学会呼吸病学会分1997年修订的哮喘诊断及分级标准[1]。将入选患者根据机械通气情况分为两组,晚期机械通气(出现呈危重型哮喘>12h)组25例,早期机械通气(出现危重型哮喘≤12h)组20例,两组患者性别构成、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
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1.2 治疗方法:(1)监护及药物治疗:24h心电图、血压、呼吸、指端血氧饱和度监测,动态检测动脉血气分析。鼻导管给氧,氧流量4-6Lmin,吸入β2受体激动剂、糖皮质激素,静脉应用氨茶碱、甲泌尼龙,纠酸,合并细菌感染时给予抗生素治疗,血气分析示明显酸中毒,pH值<7.25时给予碳酸氢钠。(2)机械通气治疗:45例患者经过以上治疗后,仍有呼吸困难,肺部体征无明显改善。其中21例患者神志清楚、气道通畅、血压稳定、自主呼吸,应用经口鼻面罩无创性正压通气(NPPV),24例意识模糊、自主呼吸频率<14次/min、血压不稳定即行紧急经口气管插管,上机模式为压力支持通气(PSV)+呼气未正压(PEEP),潮气量5-12ml/kg,呼吸频率10-12次/min,吸入氧浓度0.40-0.60,吸呼比为1:(1.5-2.0),PSV12-18cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。当伴有严重的低氧血症或呼吸窘迫、呼吸肌疲劳时适当加用PEEP,从2-4cmH2O开始逐渐增加,但不超过6-8cmH2O。在明显人机对抗时可选用地西洋等镇静剂静脉推注或微泵维持。晚期机械通气组25例,在出现危重型哮喘>12h上机。早期机械通气组20例,在出现危重型哮喘≤12h上机。上机前和上机后2、6、24h检查pH值、PaO2、PaCO2、SaO2,逐渐提高潮气量,降低吸氧浓度至血气正常,并作撤除呼吸机准备。⑶脱机:神志清晰,不存在呼吸困难,稳定自主呼吸,哮鸣音消失,血压稳定,气道峰压<4cmH2O,PSV<8cmH2O,血气分析明显改善时予脱机。
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1.3 观察指标:观察患者的年龄、性别、疾病的严重程度、入院时的生理指标、机械通气前后血气分析情况、机械通气上机时机、治疗转归。
1.4 统计学方法:采用SPSS13.0软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
晚期机械通气组存活21例,存活率84%,早期机械通气组存活20例,存活率100%,两者存活率比较差异有统计学意义(x2=4.36,P<0.05)。晚期机械通气组机械通气时间(6.35±3.52)d,早期机械通气组为(3.48±1.78)d,两组机械通气时间比较差异有统计学意义(t=7.56,P<0.05)。晚期机械气组住辽时间(12.35±4.74)d,早期机械通气为96.85±1.25)d,两组住院时间比较差异有统计学意义(t=8.03,P<0.05)。
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3 讨论
近年来,哮喘的发病率升高及严重病例依然较多。众所周知,对危重型哮喘至今仍首推静脉应用皮糖质激素,并铺以支气管扩张剂,但有时在用药后病情继续发展,对已有机械通气的指征而未 果断使用,以至最后死亡者至今屡见不鲜。
病情极危重的哮喘常被称为危重型哮喘或致死性哮喘,可分为两种类型:⑴缓发持续型,这些患者常有哮喘病史,气流阻塞包括气道壁水肿、肥大。对β2受体激动剂治疗反应有限且对治疗反应较慢,需静脉应用大剂量激素及机械通气治疗。⑵突发急进型,在哮喘症状开始后几小时内甚至数分钟进展至呼吸停止。一般发作前哮湍症状较轻微或控制良好。危重型哮喘机械通气的适应证,国内外学者一直不能统一,患者具有危重型哮喘的临床表现,经各种治疗病情继续恶化,paCO2达到40mmHg(1mmHg=0.133kPa)或伴有严重缺氧,平时有慢性肺功能不全的情况即是进行机械通气的相对指征[2]。
在我们的研究中发现,早期机械通气组的存活率明显比晚期机械通气组高,同时早期机械通气组的机械通气时间和住院时间也明显比晚期机械通气组缩短。当患者出现危重型哮喘时,就应该尽早进行机械通气,此时患者的抢救成功率较高。患者经过短时间的常规治疗后无明显效果,就应该尽早行机械通气治疗,因为该类型患者的病情进展特别快,很容易出现心跳呼吸骤停等严重并发症,从而失去抢救的有效时机,增加患者的病死率[3]。在我们的资料中,有2例突发急进型哮喘患在未能及时进行机械通气而出现心跳呼吸骤停。早期进行机械通气的患者均存活。重症哮喘药物治疗效果不理想时,及时使用通气非常重要,但不必一开始就采用气管插管,部分无意识障碍的患者可应用NPPV,配合良好时,可避免有创性通气可能带来的不良后果。建立人工气 道后,机械通气初期,患者常有自主呼吸增强、燥动、气道高反应性、呼吸道敏感性易于出现人机对抗,及时应用镇静剂是防止出现人机对抗的关键,以减轻气道高反应性,减少呼吸做功,提高呼吸系统的顺应性。患者在开始插管上机时全部使用镇静剂(咪达唑仑)和甲泼尼龙[4-5]。全部患者待气道痉挛基本缓解后停用镇静剂。重症哮喘时,机械通气的目的是为支气管扩张剂及吸入糖皮质激素发挥作用赢得时间。故机械通气后宜尽早撤机:有创通气后,可采用无创通气过度,患者的呼吸循环功能稳定,能够平稳地接受由有创通气向无创通气的转换。
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综上所述,机械通气是治疗重症哮喘安全有效的方法,对不同的患者掌握上机撤机的时机,常规应用支气管扩张剂及合理使用镇静剂是抢救重症哮喘成功的关键。还应密切观察机械通气可能引起的并发症,如低血压、气压伤等。根据患者临床情况和实验室检查结果,适时调整通气机参数。此外,由于缺氧、机械通气的影响,危重型哮喘抢救过程中大量应用氨茶碱,易出现严重的心律失常和心肌缺血,应持续心电监测,除积极改善通气外,还需进行药物治疗,保证机械通气顺利进行和及时撤机,同时注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱,可适时补充碳酸氢钠。控制肺部感染,加强营养。
参考文献
[1] 蔡柏啬,李龙芸.协和呼吸病学.北京:中国协和医科大学出版社,2005:869
[2] 尹辉明,蒋玉兰,米允仕,等。高频震荡通气和持续气道正压开放肺的比较,中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(6):428-431
[3] 林勇,朱晓莉.难治性哮喘的诊治,中国医师进修杂志,2009,32(22):11-13
[4] 袁双珍,崔朝勃,马洪芳等.不同雾化吸入方法在激素依赖性哮喘中的效果研究.临床肺科杂志,2005,10(2):187-189
[5] 王晓华.家庭无创正压机械通气对稳定期慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型衰竭患者的疗效.中国医师进修杂志,2009,32(22):41-42
作者单位:422800 湖南省邵东县两市镇城关医院内科, http://www.100md.com(刘湘玲)
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