老年人急性左心衰竭124例的救治体会
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)04-0023-02
【摘要】目的:探讨急性左心衰竭患者的抢救经验。方法:对我院2005年1月至2009年12月的124例老年(年龄>60岁)急性左心衰竭患者的抢救措施进行临床分析。结果:114例患者心力衰竭迅速纠正,抢救成功率为91.9%,死亡10例,住院病死率为8.1%。结论:老年人急性左心衰竭死亡率较高,需提高对老年人急性左心衰竭的诊治能力,对老年人急性左心衰竭进行综合抢救措施,可以提高抢救成功率。
【关键词】老年;急性左心衰竭;救治
急性左心衰竭(Acute LeftHeartFailure, ALHF)是指由于急性心脏病变引起左心射血功能急速下降,或左心负荷突然加重,使肺循环压力急剧升高而出现以急性肺水肿为特征的一种临床病理生理综合证[1]。老年人ALHF起病快,发展迅速,部分表现不典型,常合并多种基础疾病,抢救难度大, 2005年1月至2009年12月,我院共抢救老年人ALHF患者124例,运用措施得当,效果令人满意,现报告如下:
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1.1 一般资料:本组124例,男68例,女56例,年龄60-93岁,平均78岁。基础心脏病:冠心病55例,高血压性心脏病12例,瓣膜性心脏病8例,扩张型心肌病8例,其他心脏病5例,合并两种或两种以上心脏病58例。主要诱因:呼吸系统感染65例,心律失常20例,血压骤升19例,急性冠脉综合征13例,劳累、激动3例,不恰当增加或停用药物2例,输液过多1例,输液反应1例,无明显诱因2例。
1.1.2 临床表现:突然发生呼吸困难或呼吸困难突然加重110例;端坐呼吸108例;大汗淋漓90例;口唇发绀76例;咯大量白色泡沫痰41例、粉红色泡沫痰55例;意识障碍8例;两肺闻及大量湿啰音和/或哮鸣音58例;心房纤颤10例,室上性心动过速3例,频发室早6例,出现心脏骤停2例;血氧饱和度下降(47-88%)。
1.2 方法:①取坐位:115例患者均取端坐位,两腿下垂。②吸氧:115例患者均吸氧,氧流量4-8L/min。③镇静:98例患者静脉注射吗啡2-6mg。④利尿:102例患者静脉注射呋塞米20-120mg。⑤强心:102例患者静脉注射毛花苷C 0.2-0.6 mg。⑥扩张血管:88例患者予硝普钠微泵注射,50-250μg/min;26例患者予硝酸甘油微泵注射,50-250μg/min。⑦去泡沫:102例患者间断吸入体积分数为25%-35%酒精湿化的氧气。⑧其他药物:71例患者静脉滴注氨茶碱0.25-0.5g;8例使用多巴酚丁胺。⑨无创正压通气治疗:9例患者采用无创正压通气治疗。⑩控制诱因:如积极抗感染、纠正心律失常和纠正水电解质紊乱等。
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2 结果
1 h内缓解65例, 4 h内缓解45例, 24 h内缓解4例,死亡10例。抢救成功率为91.9%,病死率为8.1%。
3 讨论
急性左心衰竭是指由于急性心脏病变引起左心室排血量显著和急骤减少,导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血的综合征。急性左心力衰竭病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱或左室瓣膜急性反流,心排血量急剧减少,左室舒张末压迅速升高肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活,血压可升高。但随着病情持续进展,血管反应减弱血压迅速下降而出现休克,最后死亡。临床上以急性肺水肿为主要表现,严重者发生心源性休克[2]。
3.1 急诊就诊的老年急性左心衰病例的特点有:①高龄,本组平均年龄78岁;②急诊时缺氧重,不能准确表达症状,本组病史均由家属代述不能提供详细病史;③病因较复杂;④出现多种疾病的临床体征;⑤心源性休克和呼吸衰竭是主要死因[3];⑥并发ALHF患者的肺炎表现常不典型,出现高热的很少,本组中度以下发热4例,其余表现为不发热;⑦就诊时血压显著升高。
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3.2 正确体位:本组有13例开始并没有采取正确体位,以至症状缓解缓慢,经纠正体位后,症状明显缓解。一些年轻或非心血管科的医师对患者的体位重视不够,而对在住院过程中出现急性左心力衰竭的患者,有些医护人员也只是简单地摇起病床头端,没有把患者往床头端上移,以致患者不能保持坐位或半坐卧位。急性左心力衰竭患者应取端坐位,且两腿下垂,这样可使肺血容量减少约25%[4]。
3.3 充足氧气:保持呼吸道通畅,及时供氧:急性左心衰竭时致命的威胁是缺氧和高度呼吸困难,保持呼吸道通畅、适当供氧能纠正缺氧,解除小动脉痉挛,有利于减轻肺淤血和肺水肿。对于有呼吸抑制或衰竭者及时气管插管机械通气,人工机械通气的作用:①增加肺泡内压,减少肺水肿时液体渗出;②改善氧弥散,纠正低氧血症;③减少呼吸肌作功,缓解肾上素能刺激;④胸腔正压可减少左心室负荷,改善心功能。侵入性机械通气是抢救心衰、急性心源性肺水肿的有效手段[5]。
3.4 吗啡的使用:对于无吗啡禁忌证的左心力衰竭患者,一旦建立静脉通道,则立即静脉注射吗啡。吗啡是治疗急性肺水肿的最有效药物,早期应用效果显著[4]。其作用机制有:①镇静、镇痛作用,可减少耗氧量;②通过中枢性交感神经仰制作用,反射性降低周围血管张力,减轻心脏前后负荷;③抑制呼吸中枢和黑-伯氏反射,降低呼吸频率和深度,降低呼吸氧耗;而且降低胸腔负压,降低淋巴循环对渗出液的回收及减少静脉回心量;④直接松弛气管平滑肌,改善通气;⑤可间接增加心肌收缩力,使心排血量增加[6]。本文有102例患者早期静脉注射吗啡治疗,均取得较好疗效,没有出现呼吸抑制情况。具体的方法如下:吗啡10mg用生理盐水9mL稀释,这样每1mL液体含吗啡1mg,首次可取2-3mL稀释液为患者作静脉注射,视患者的症状及情绪,间隔15min可重复上述剂量1-3次。这样疗效好而且安全,不容易影响呼吸。若出现呼吸抑制情况,可予纳洛酮对抗。
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3.5 快速利尿:速尿可产生快速利尿效应,且有扩静脉作用,降低循环血容量,改善氧供。本组建立静脉通路后首选使用速尿,达到降低循环血容量,减低心脏负荷目的。应当注意当速尿的使用量超过80mg而利尿效果仍不佳时,应以5-40mg/h的速度持续静脉滴入。肾衰时用大剂量速尿无效时,用布美他尼利尿仍有效,它具有提高肾血流量和肾小球滤过率的作用。
3.6 应用血管扩张剂:急性心力衰竭时神经内分泌的净效应是使血管收缩,从而导致全身血管阻力升高,因此应及时使用血管扩张药。不同病因选用药物侧重点应不同,如血压高者首选硝普钠,胸痛明显考虑急性心肌缺血则首选硝酸甘油[7]。低血压的肺水肿宜先静脉滴注多巴胺,保持收缩压在100 mm Hg以上时加用扩血管药物。
老年人由于生理性老化功能减退,常合并其他多脏器疾病,各器官的储备能力下降,在抢救过程中须加强监测,包括心电监测、SPO2监测、心肺听诊、心电图、尿量、中心静脉压等,及时完善血糖、血生化、血常规、心肌损伤标记物等检查,提高抢救成功率。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张文博.心血管病诊断常见误区与防范(第1版)[M].北京:人民军医出版社, 2008:41
[2] 张子彬,Cheng TO.充血性心力衰竭[M].北京:科学技术文献出版社,2007:373
[3] 戴桂柱.心力衰竭病理生理概念的治疗学意义[J].中华心血管病杂志,2005,23(2):147
[4] 李诗阳,邢柏,曾琦.急诊应用硝普钠治疗高血压并急性左心衰的疗效和安全性[J].临床急诊杂志,2008,9(1):47-48
[5] 张卫,谭杰,周万兴,等.机械辅助通气在急性左心衰竭抢救中的应用价值[J].广东医学, 2008, 29(8)∶1383
[6] 王建湘,阳旭军.139例老年人急性左心衰的临床特点[J].湖南医学,2006,15(1):21
[7] 刘文威,刘敬严,刘文珍,等.急性左心衰42例临床分析[J].岭南急诊医学杂志, 2006, 11 (1)∶42
作者单位:453000 河南省新乡市中心医院急诊内科, 百拇医药(王丽霞)
【摘要】目的:探讨急性左心衰竭患者的抢救经验。方法:对我院2005年1月至2009年12月的124例老年(年龄>60岁)急性左心衰竭患者的抢救措施进行临床分析。结果:114例患者心力衰竭迅速纠正,抢救成功率为91.9%,死亡10例,住院病死率为8.1%。结论:老年人急性左心衰竭死亡率较高,需提高对老年人急性左心衰竭的诊治能力,对老年人急性左心衰竭进行综合抢救措施,可以提高抢救成功率。
【关键词】老年;急性左心衰竭;救治
急性左心衰竭(Acute LeftHeartFailure, ALHF)是指由于急性心脏病变引起左心射血功能急速下降,或左心负荷突然加重,使肺循环压力急剧升高而出现以急性肺水肿为特征的一种临床病理生理综合证[1]。老年人ALHF起病快,发展迅速,部分表现不典型,常合并多种基础疾病,抢救难度大, 2005年1月至2009年12月,我院共抢救老年人ALHF患者124例,运用措施得当,效果令人满意,现报告如下:
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1.1 一般资料:本组124例,男68例,女56例,年龄60-93岁,平均78岁。基础心脏病:冠心病55例,高血压性心脏病12例,瓣膜性心脏病8例,扩张型心肌病8例,其他心脏病5例,合并两种或两种以上心脏病58例。主要诱因:呼吸系统感染65例,心律失常20例,血压骤升19例,急性冠脉综合征13例,劳累、激动3例,不恰当增加或停用药物2例,输液过多1例,输液反应1例,无明显诱因2例。
1.1.2 临床表现:突然发生呼吸困难或呼吸困难突然加重110例;端坐呼吸108例;大汗淋漓90例;口唇发绀76例;咯大量白色泡沫痰41例、粉红色泡沫痰55例;意识障碍8例;两肺闻及大量湿啰音和/或哮鸣音58例;心房纤颤10例,室上性心动过速3例,频发室早6例,出现心脏骤停2例;血氧饱和度下降(47-88%)。
1.2 方法:①取坐位:115例患者均取端坐位,两腿下垂。②吸氧:115例患者均吸氧,氧流量4-8L/min。③镇静:98例患者静脉注射吗啡2-6mg。④利尿:102例患者静脉注射呋塞米20-120mg。⑤强心:102例患者静脉注射毛花苷C 0.2-0.6 mg。⑥扩张血管:88例患者予硝普钠微泵注射,50-250μg/min;26例患者予硝酸甘油微泵注射,50-250μg/min。⑦去泡沫:102例患者间断吸入体积分数为25%-35%酒精湿化的氧气。⑧其他药物:71例患者静脉滴注氨茶碱0.25-0.5g;8例使用多巴酚丁胺。⑨无创正压通气治疗:9例患者采用无创正压通气治疗。⑩控制诱因:如积极抗感染、纠正心律失常和纠正水电解质紊乱等。
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2 结果
1 h内缓解65例, 4 h内缓解45例, 24 h内缓解4例,死亡10例。抢救成功率为91.9%,病死率为8.1%。
3 讨论
急性左心衰竭是指由于急性心脏病变引起左心室排血量显著和急骤减少,导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血的综合征。急性左心力衰竭病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱或左室瓣膜急性反流,心排血量急剧减少,左室舒张末压迅速升高肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活,血压可升高。但随着病情持续进展,血管反应减弱血压迅速下降而出现休克,最后死亡。临床上以急性肺水肿为主要表现,严重者发生心源性休克[2]。
3.1 急诊就诊的老年急性左心衰病例的特点有:①高龄,本组平均年龄78岁;②急诊时缺氧重,不能准确表达症状,本组病史均由家属代述不能提供详细病史;③病因较复杂;④出现多种疾病的临床体征;⑤心源性休克和呼吸衰竭是主要死因[3];⑥并发ALHF患者的肺炎表现常不典型,出现高热的很少,本组中度以下发热4例,其余表现为不发热;⑦就诊时血压显著升高。
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3.2 正确体位:本组有13例开始并没有采取正确体位,以至症状缓解缓慢,经纠正体位后,症状明显缓解。一些年轻或非心血管科的医师对患者的体位重视不够,而对在住院过程中出现急性左心力衰竭的患者,有些医护人员也只是简单地摇起病床头端,没有把患者往床头端上移,以致患者不能保持坐位或半坐卧位。急性左心力衰竭患者应取端坐位,且两腿下垂,这样可使肺血容量减少约25%[4]。
3.3 充足氧气:保持呼吸道通畅,及时供氧:急性左心衰竭时致命的威胁是缺氧和高度呼吸困难,保持呼吸道通畅、适当供氧能纠正缺氧,解除小动脉痉挛,有利于减轻肺淤血和肺水肿。对于有呼吸抑制或衰竭者及时气管插管机械通气,人工机械通气的作用:①增加肺泡内压,减少肺水肿时液体渗出;②改善氧弥散,纠正低氧血症;③减少呼吸肌作功,缓解肾上素能刺激;④胸腔正压可减少左心室负荷,改善心功能。侵入性机械通气是抢救心衰、急性心源性肺水肿的有效手段[5]。
3.4 吗啡的使用:对于无吗啡禁忌证的左心力衰竭患者,一旦建立静脉通道,则立即静脉注射吗啡。吗啡是治疗急性肺水肿的最有效药物,早期应用效果显著[4]。其作用机制有:①镇静、镇痛作用,可减少耗氧量;②通过中枢性交感神经仰制作用,反射性降低周围血管张力,减轻心脏前后负荷;③抑制呼吸中枢和黑-伯氏反射,降低呼吸频率和深度,降低呼吸氧耗;而且降低胸腔负压,降低淋巴循环对渗出液的回收及减少静脉回心量;④直接松弛气管平滑肌,改善通气;⑤可间接增加心肌收缩力,使心排血量增加[6]。本文有102例患者早期静脉注射吗啡治疗,均取得较好疗效,没有出现呼吸抑制情况。具体的方法如下:吗啡10mg用生理盐水9mL稀释,这样每1mL液体含吗啡1mg,首次可取2-3mL稀释液为患者作静脉注射,视患者的症状及情绪,间隔15min可重复上述剂量1-3次。这样疗效好而且安全,不容易影响呼吸。若出现呼吸抑制情况,可予纳洛酮对抗。
, http://www.100md.com
3.5 快速利尿:速尿可产生快速利尿效应,且有扩静脉作用,降低循环血容量,改善氧供。本组建立静脉通路后首选使用速尿,达到降低循环血容量,减低心脏负荷目的。应当注意当速尿的使用量超过80mg而利尿效果仍不佳时,应以5-40mg/h的速度持续静脉滴入。肾衰时用大剂量速尿无效时,用布美他尼利尿仍有效,它具有提高肾血流量和肾小球滤过率的作用。
3.6 应用血管扩张剂:急性心力衰竭时神经内分泌的净效应是使血管收缩,从而导致全身血管阻力升高,因此应及时使用血管扩张药。不同病因选用药物侧重点应不同,如血压高者首选硝普钠,胸痛明显考虑急性心肌缺血则首选硝酸甘油[7]。低血压的肺水肿宜先静脉滴注多巴胺,保持收缩压在100 mm Hg以上时加用扩血管药物。
老年人由于生理性老化功能减退,常合并其他多脏器疾病,各器官的储备能力下降,在抢救过程中须加强监测,包括心电监测、SPO2监测、心肺听诊、心电图、尿量、中心静脉压等,及时完善血糖、血生化、血常规、心肌损伤标记物等检查,提高抢救成功率。
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参考文献
[1] 张文博.心血管病诊断常见误区与防范(第1版)[M].北京:人民军医出版社, 2008:41
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[7] 刘文威,刘敬严,刘文珍,等.急性左心衰42例临床分析[J].岭南急诊医学杂志, 2006, 11 (1)∶42
作者单位:453000 河南省新乡市中心医院急诊内科, 百拇医药(王丽霞)
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