睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗进展
【中图分类号】R776.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)04-0034-02
对于存在上气道结构异常及不耐受CPAP治疗的(OSAHS)患者,以上气道重建手术为代表的OSAHS外科治疗近年来已成为耳鼻喉科重要的研究领域之一。本文综述OSAHS手术治疗的最新进展情况。
1 气管切开术
气管切开术是70年代及80年代初治疗OSAHS最常采用的手术方法,它可完全解除患者的阻塞症状,改善其睡眠,但是,气管切开术容易造成切口周围及下呼吸道感染,并给患者带来生活上的不便和心理负担,因此,它目前仅用于出现昏迷、肺心病、心衰或心律失常的重度OSAHS患者,以解除其上呼吸道阻塞而引起的致命性窒息[1]。目前常采取H型切口形成两个水平及两个垂直的皮瓣,造瘘口四周与粘膜皮肤完全连接,这样可避免皮肤坏死或分离,减少肉芽性形成而成为皮肤气管管腔。此外,U形皮瓣蒂部更宽所以下方皮瓣的血运更好,可以形成充满肉芽的伤口。愈合时,内衬皮肤的下级皮瓣可使气管造口上皮化愈合,从而减少患者出现恶臭渗液、造瘘口出血、瘘口继发狭窄[2]。
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2 鼻腔手术
鼻腔手术是目前一种重要的OSAHS治疗手段。 OSAHS患者中44%存在鼻腔狭窄因素,鼻腔阻力比正常人明显增加[3]。鼻腔通气功能重建手术的目的就是解除鼻腔阻塞、恢复其正常通气功能。此外,鼻腔通气还可增加患者使用CPAP治疗的耐受性。常见的手术方法有下鼻甲切除或射频消融术(RFA)、鼻中隔矫正术、鼻瓣重建术等。此外,外科手术(如隆鼻),外伤,甚至老化引起的鼻粘膜瓣塌陷是鼻气道阻塞的常见原因。Paniello[4]采用一种将瓣膜悬于眶下缘的手术方式,Friedman[5]修改简化了这种技术,具体手术方式:在塌陷区尾部和头侧的两点被标记,做一个切口,沿眶下缘皮纹走行方向做眶下缘切口,如患者要求避免过多面部切口,可行眼结膜切口,分离组织至骨面,在骨下面放置骨锚,避免骨锚露出引起并发症,通过弯曲的锥形针带有缝线(3-0)到鼻瓣区切开的粘膜。在确定了塌陷的位置和可能塌陷的位置,然后将针再次穿入并通过开放的黏膜至锚,缝合收紧。注意缝合时沿骨表面。并使其更安全,同样有效。鼻腔手术可改善因鼻腔阻塞而致单纯打鼾及轻度OSAHS患者的打鼾症状,而对于中重度OSAHS患者无明显疗效[6]。但其仍是OSAHS治疗的重要组成部分,尤其对于改善CPAP治疗的顺应性具有重要意义。
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3 腭咽区手术
(1)UPPP术:传统UPPP术由于没有保留悬雍垂,腭咽部失去了正常的生理状态,易发生开放性鼻音、进流质鼻咽反流、鼻咽狭窄、咽异物感等并发症。许多学者对UPPP术式进行了多次改良。韩德民等对传统UPPP术式进行改良,术中完整保留悬雍垂,解剖切除腭帆间隙的脂肪组织,扩大软腭成形范围,术后咽腔形态接近于生理状态,大出血、开放性鼻音、进流质鼻腔反流、咽异物感等并发症的发生率明显低于传统的UPPP术式。Friedman等[7]于2004年设计Z形腭成形术(ZPP)并结合舌根等离子射频消融术治疗已切除扁桃体的OSAHS患者,术后6个月成功率(68%)明显高于UPPP组(28%)。该术式不但有效扩大了腭咽区前后径,而且其左右径也明显扩大。由于术中保留了软腭肌肉组织,可减少永久性腭咽闭合功能不全的发生。Yi等[8]将ZPP与扁桃体切除术及咽成形术联合应用,并命名为z形腭咽成形术(ZPPP)治疗FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者,成功率达64.7%。
, http://www.100md.com (2)硬腭截短软腭前移术:由Woodson等[9]于1993年提出并应用于临床,手术通过截短部分(约1 cm)硬腭后缘,将腭腱膜与软腭一同向前提拉,固定于截短后的硬腭上,扩大硬腭后气道,可与UPPP同期完成。其特点是可增加鼻咽部两侧组织张力,不影响面形及外观.较UPPP能更大程度地减轻咽腔塌陷性。适用于软腭后问隙狭窄、硬腭过长、鼻咽部气道骨性狭窄及UPPP或激光辅助腭成形术后腭咽仍存在阻塞的患者,手术成功率为67%～68.8%。
4 舌咽区手术
(1)舌部分切除术:舌体部分切除术包括经口腔舌中线部分切除术和颈前径路舌根切除术等,主要是通过减少舌容积而扩大舌咽气道,部分患者可与腭咽区手术同期完成,手术成功率为25%～81.25%[10]。随着近年来微创技术的发展,微创粘膜下舌切除术得到了发展,主要包括经皮粘膜下舌切除术、内窥镜引导下口腔粘膜下微创舌切除全麻下使用粘膜下切割[11,12]。相对于舌切除手术存在开放性粘膜缺损,微创粘膜下舌切除术后痛苦较小,对舌功能是影响较小。在术后言语、吞咽和味道基本不受影响,然而舌下神经受损的风险依然存在,术中注意把握切除广度和深度。
, 百拇医药
(2)舌扁桃体切除术:Robinson[13]等改良传统的舌扁桃体切除,引入鼻内窥镜,在其引导下行舌扁桃体切除,使手术视野清晰,能完整切除舌扁桃体。
(3)颏舌肌前移舌骨悬吊术:对于中重度OSAS患者,舌骨悬吊手术,尤其在舌根平面阻塞的情况下作为首选治疗方法。舌骨悬吊术是通过连接到甲状软骨的外边缘,稳固内部舌骨。舌骨复合体迁移增加了后气道空间,缓和舌根的阻塞。传统的颏舌肌前移术创伤较大、操作较困难、手术时间较长。王林娥等[14]对该术式进行改良,简化了操作,减少了治疗费用及并发症。此后又在颏棘解剖的基础上研制及改进了颏棘环钻系统(GBAT系统),进一步简化了操作,减少了创伤及手术时间,并取得了与传统颏舌肌前移术相似的疗效[15~17]。
5 上下颌骨前移术(MMA)
对于颌骨发育不良伴OSAHS的患者可首选MMA。以扩大上气道和纠正颌面部畸形。一期手术失败或重度OSAHS患者也可选择MMA。MMA的手术成功率为95% ～100%,是目前外科治疗OSAHS除气管切开术外最为有效的一种治疗手段。但该技术创伤较大,手术难度较高,面型发生改变,咬合关系可能紊乱[18,19]。
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6 牵引成骨技术(DO)
DO通过渐进性外力牵拉使骨组织产生应力,通过应力刺激骨组织活跃生长,从而达到新骨生长的目的。DO具有创伤小、复发率低、软硬组织同期扩张等优点。随着该技术的不断成熟,其在颅颌面畸形伴OSAHS患者中的应用也逐渐增多。上颌骨快速牵引扩弓术通过附着于上颌两侧磨牙的矫治器,逐步施加向两侧的扩张力以扩大牙弓,抬高软腭,增宽鼻腔有效通气面积,并通过代偿作用扩大下颌牙弓。该技术须在患者5-16岁硬腭区软骨成骨前应用,联合扁桃体腺样体切除术可成功治疗上颌牙弓狭窄的OSAHS患者[20]。对于伴有颅颌面畸形的OSAHS患儿,应用DO既可解决颅颌面畸形,又可解除气道阻塞,从而可以避免气管切开或永久带管[21]。伴有颅颌面畸形的成年OSAHS患者,如需将颌骨前移15 mm以上,则应行DO。对严重小下颌伴OSAHS的患者,可同期多部位和同一部位多次牵引成骨。对于上下颌骨均严重发育不良的患者,上下颌可同时牵引成骨[22]。
目前,OSAHS手术治疗引起的术后出血、舌体肿胀导致气道阻塞、等并发症的发生要求治疗方式尚需进一步改进。对于大多数OSAHS患者来说单平面手术不能解决问题,多平面手术可一期实施亦可分期实施。尚需要我们根据解剖异常与疾病的严重程度相结合对每一位患者进行评估,制定出合理的手术方式,以降低手术风险、减轻疼痛、缩短康复时间。
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参考文献
[1] Tiner BD.Surgical management of obstructive sleep apnea.J Oral Maxillofac Surg, 1996, 54(9):1109
[2] Campanini A,De Vito A,Frassineti S,Vicini C.Role of skin-lined tracheotomy in obstructive sleep aponea syndrome:personal experience.Acta Otorhinolaryngol Ital 2004;24:68-75
作者单位:101149 北京军区总医院263临床部耳鼻喉科(北京军区耳鼻咽喉疾病研究诊疗中心)1
100853 中国人民解放军总医院耳鼻喉科2, 百拇医药(王 宇 韩东一)
对于存在上气道结构异常及不耐受CPAP治疗的(OSAHS)患者,以上气道重建手术为代表的OSAHS外科治疗近年来已成为耳鼻喉科重要的研究领域之一。本文综述OSAHS手术治疗的最新进展情况。
1 气管切开术
气管切开术是70年代及80年代初治疗OSAHS最常采用的手术方法,它可完全解除患者的阻塞症状,改善其睡眠,但是,气管切开术容易造成切口周围及下呼吸道感染,并给患者带来生活上的不便和心理负担,因此,它目前仅用于出现昏迷、肺心病、心衰或心律失常的重度OSAHS患者,以解除其上呼吸道阻塞而引起的致命性窒息[1]。目前常采取H型切口形成两个水平及两个垂直的皮瓣,造瘘口四周与粘膜皮肤完全连接,这样可避免皮肤坏死或分离,减少肉芽性形成而成为皮肤气管管腔。此外,U形皮瓣蒂部更宽所以下方皮瓣的血运更好,可以形成充满肉芽的伤口。愈合时,内衬皮肤的下级皮瓣可使气管造口上皮化愈合,从而减少患者出现恶臭渗液、造瘘口出血、瘘口继发狭窄[2]。
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2 鼻腔手术
鼻腔手术是目前一种重要的OSAHS治疗手段。 OSAHS患者中44%存在鼻腔狭窄因素,鼻腔阻力比正常人明显增加[3]。鼻腔通气功能重建手术的目的就是解除鼻腔阻塞、恢复其正常通气功能。此外,鼻腔通气还可增加患者使用CPAP治疗的耐受性。常见的手术方法有下鼻甲切除或射频消融术(RFA)、鼻中隔矫正术、鼻瓣重建术等。此外,外科手术(如隆鼻),外伤,甚至老化引起的鼻粘膜瓣塌陷是鼻气道阻塞的常见原因。Paniello[4]采用一种将瓣膜悬于眶下缘的手术方式,Friedman[5]修改简化了这种技术,具体手术方式:在塌陷区尾部和头侧的两点被标记,做一个切口,沿眶下缘皮纹走行方向做眶下缘切口,如患者要求避免过多面部切口,可行眼结膜切口,分离组织至骨面,在骨下面放置骨锚,避免骨锚露出引起并发症,通过弯曲的锥形针带有缝线(3-0)到鼻瓣区切开的粘膜。在确定了塌陷的位置和可能塌陷的位置,然后将针再次穿入并通过开放的黏膜至锚,缝合收紧。注意缝合时沿骨表面。并使其更安全,同样有效。鼻腔手术可改善因鼻腔阻塞而致单纯打鼾及轻度OSAHS患者的打鼾症状,而对于中重度OSAHS患者无明显疗效[6]。但其仍是OSAHS治疗的重要组成部分,尤其对于改善CPAP治疗的顺应性具有重要意义。
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3 腭咽区手术
(1)UPPP术:传统UPPP术由于没有保留悬雍垂,腭咽部失去了正常的生理状态,易发生开放性鼻音、进流质鼻咽反流、鼻咽狭窄、咽异物感等并发症。许多学者对UPPP术式进行了多次改良。韩德民等对传统UPPP术式进行改良,术中完整保留悬雍垂,解剖切除腭帆间隙的脂肪组织,扩大软腭成形范围,术后咽腔形态接近于生理状态,大出血、开放性鼻音、进流质鼻腔反流、咽异物感等并发症的发生率明显低于传统的UPPP术式。Friedman等[7]于2004年设计Z形腭成形术(ZPP)并结合舌根等离子射频消融术治疗已切除扁桃体的OSAHS患者,术后6个月成功率(68%)明显高于UPPP组(28%)。该术式不但有效扩大了腭咽区前后径,而且其左右径也明显扩大。由于术中保留了软腭肌肉组织,可减少永久性腭咽闭合功能不全的发生。Yi等[8]将ZPP与扁桃体切除术及咽成形术联合应用,并命名为z形腭咽成形术(ZPPP)治疗FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者,成功率达64.7%。
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4 舌咽区手术
(1)舌部分切除术:舌体部分切除术包括经口腔舌中线部分切除术和颈前径路舌根切除术等,主要是通过减少舌容积而扩大舌咽气道,部分患者可与腭咽区手术同期完成,手术成功率为25%～81.25%[10]。随着近年来微创技术的发展,微创粘膜下舌切除术得到了发展,主要包括经皮粘膜下舌切除术、内窥镜引导下口腔粘膜下微创舌切除全麻下使用粘膜下切割[11,12]。相对于舌切除手术存在开放性粘膜缺损,微创粘膜下舌切除术后痛苦较小,对舌功能是影响较小。在术后言语、吞咽和味道基本不受影响,然而舌下神经受损的风险依然存在,术中注意把握切除广度和深度。
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(2)舌扁桃体切除术:Robinson[13]等改良传统的舌扁桃体切除,引入鼻内窥镜,在其引导下行舌扁桃体切除,使手术视野清晰,能完整切除舌扁桃体。
(3)颏舌肌前移舌骨悬吊术:对于中重度OSAS患者,舌骨悬吊手术,尤其在舌根平面阻塞的情况下作为首选治疗方法。舌骨悬吊术是通过连接到甲状软骨的外边缘,稳固内部舌骨。舌骨复合体迁移增加了后气道空间,缓和舌根的阻塞。传统的颏舌肌前移术创伤较大、操作较困难、手术时间较长。王林娥等[14]对该术式进行改良,简化了操作,减少了治疗费用及并发症。此后又在颏棘解剖的基础上研制及改进了颏棘环钻系统(GBAT系统),进一步简化了操作,减少了创伤及手术时间,并取得了与传统颏舌肌前移术相似的疗效[15~17]。
5 上下颌骨前移术(MMA)
对于颌骨发育不良伴OSAHS的患者可首选MMA。以扩大上气道和纠正颌面部畸形。一期手术失败或重度OSAHS患者也可选择MMA。MMA的手术成功率为95% ～100%,是目前外科治疗OSAHS除气管切开术外最为有效的一种治疗手段。但该技术创伤较大,手术难度较高,面型发生改变,咬合关系可能紊乱[18,19]。
, http://www.100md.com
6 牵引成骨技术(DO)
DO通过渐进性外力牵拉使骨组织产生应力,通过应力刺激骨组织活跃生长,从而达到新骨生长的目的。DO具有创伤小、复发率低、软硬组织同期扩张等优点。随着该技术的不断成熟,其在颅颌面畸形伴OSAHS患者中的应用也逐渐增多。上颌骨快速牵引扩弓术通过附着于上颌两侧磨牙的矫治器,逐步施加向两侧的扩张力以扩大牙弓,抬高软腭,增宽鼻腔有效通气面积,并通过代偿作用扩大下颌牙弓。该技术须在患者5-16岁硬腭区软骨成骨前应用,联合扁桃体腺样体切除术可成功治疗上颌牙弓狭窄的OSAHS患者[20]。对于伴有颅颌面畸形的OSAHS患儿,应用DO既可解决颅颌面畸形,又可解除气道阻塞,从而可以避免气管切开或永久带管[21]。伴有颅颌面畸形的成年OSAHS患者,如需将颌骨前移15 mm以上,则应行DO。对严重小下颌伴OSAHS的患者,可同期多部位和同一部位多次牵引成骨。对于上下颌骨均严重发育不良的患者,上下颌可同时牵引成骨[22]。
目前,OSAHS手术治疗引起的术后出血、舌体肿胀导致气道阻塞、等并发症的发生要求治疗方式尚需进一步改进。对于大多数OSAHS患者来说单平面手术不能解决问题,多平面手术可一期实施亦可分期实施。尚需要我们根据解剖异常与疾病的严重程度相结合对每一位患者进行评估,制定出合理的手术方式,以降低手术风险、减轻疼痛、缩短康复时间。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Tiner BD.Surgical management of obstructive sleep apnea.J Oral Maxillofac Surg, 1996, 54(9):1109
[2] Campanini A,De Vito A,Frassineti S,Vicini C.Role of skin-lined tracheotomy in obstructive sleep aponea syndrome:personal experience.Acta Otorhinolaryngol Ital 2004;24:68-75
作者单位:101149 北京军区总医院263临床部耳鼻喉科(北京军区耳鼻咽喉疾病研究诊疗中心)1
100853 中国人民解放军总医院耳鼻喉科2, 百拇医药(王 宇 韩东一)
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