注意缺陷多动障碍多方法联合治疗的研究
注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)(以下简称ADHD)是儿童期最为常见的最复杂的心理与行为障碍之一。随着发生率的逐年上升,ADHD已经成为受到儿童心理学家、教育学家、儿童精神病学专家、教师和家长广泛关注的研究课题。药物治疗是ADHD主要的治疗方法之一,本文结合实践还介绍了教育引导,心理治疗等方法联合治疗。
(一) 治疗
多动症联合治疗较单独治疗效果好。主要采取教育引导、心理治疗、药物治疗相结合。
1. 心理治疗 行为治疗和认知治疗效果较好。在进行治疗以前,要确定好行为治疗的靶症状,如活动多、学习问题、与同学关系差、冲动或破坏行为、自尊心不足等。在实施的过程中要进行适当的奖赏或惩罚,所给奖赏或惩罚的信号要明确,让患儿能心领神会。在学校中要将患儿情况向老师讲明,争取到老师的配合。在课余时间安排适当的活动,让其过多精力有所出路,在发现其优点的基础上给予表扬,逐渐提高自信心和自尊心。
(1) 认知行为治疗:认知行为治疗对控制多动行为,冲动控制和侵略行为是有效的。该技能通过语言的自我指导,角色排演,自我奖赏和自我表扬的方法,改善和矫正了患儿行为问题。短期行为治疗比长期效果好。儿童的认知心理治疗一般限制为10～15次/1疗程,1h/次。
(2) 社会化的技能:儿童不限于在班内的学业和行为问题,在家庭内外也均有一些人际关系问题,很有必要让多动症儿童与有同情心的伙伴多接触,如加入某些运动队的活动,不是仅要求多动症儿童运动完成某些运动活动,而是为多动儿童提供完成社会化的环境。
(3) 躯体的训练项目:多动儿童可从渐进的躯体训练项目得到益处。他们在团队的集体活动中交往有困难。训练项目是个体运动,可指导他们控制冲动和攻击行为,使他们听从指导,增强自尊心和自信心。躯体的训练包括拳击,柔道,举重,健身,田径运动,游泳,网球等项目,使躯体的外观和感觉处于良好状态将改善躯体活动。主要是通过躯体训练项目促使多动儿童更好的自我控制,自律和自尊。近年来,有学者用感觉统合的训练方法治疗儿童多动症,尤其是伴有运动技能障碍者效果很不错。
(4) 父母管理班:父母常频繁责备儿童的问题行为,父母与多动症儿童之间缺乏明智或中肯的批评。需要特殊帮助,以了解如何以较和谐的方式与孩子相处,学习如何选择较合理的期望水平。学习如何建立良好的方式限制某些行为,指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。父母需要学习前后一致的、正性的、有效的行为矫正方式。
2 药物治疗
自从1937年Bradly首次用中枢兴奋药以来,对治疗多动症的多种有效药物进行了研究,作为多种治疗形式的一种,药物成为一种很有意义的治疗工具。
(1) 中枢神经兴奋剂:是治疗多动症首选药,其有效率约为70%～80%。服药后可增强注意力、减轻多动、改善行为。目前临床常用药为哌甲酯(哌醋甲酯),又称利他林(retalin),每天剂量10～40mg,分2次服用(早晨及中午服药)。匹莫林,又称异匹莫林(pemoline),半衰期较哌甲酯(利他林)长,每天早晨服1次,剂量20～40mg。苯丙胺(amphetamine),又名安非他明,有效率70%～75%,5～10mg小剂量开始,每隔1～2周逐渐加至最佳剂量。常用剂量每天20mg,最大剂量每天40mg。半衰期较哌甲酯长。中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。药物于每天早晨上学前口服,剂量增加后分2次于早晨和中午口服,下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育,因此节假日停服。疗程据病程而定,可间断服药数月至数年。
(2) 三环类抗抑郁药:另一类有效药物是三环类抗抑药(TCA),和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)。TCA的短期作用与类交感神经兴奋药相似。然而长期应用,TCAs易产生耐药作用。包括氯米帕明或阿米替林,一般不作为首选药,只有当中枢神经兴奋剂无效,或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。用法:初始剂量25mg/d,分2次口服,以后每3～6天增加剂量1次,每次每公斤体重增加1mg,最大剂量100mg,疗程4周以上。
(3) 去甲肾上腺素能α2受体激动剂:可乐定(clonidine)能改善注意力不集中、多动和情绪不稳,也具有减少抽动症状的作用,适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的多动症患者。平均剂量为0.2mg/d。
临床药物治疗的目的是①促进多动儿童思考,改善对冲动行为的控制,②减少烦躁不安,③改善社会交往的能力,④改善认知行为。⑤改善精细运动的共济,药物有时改善特殊的学习困难,然而不伴多动症状的学习困难儿童,用药几乎没效。不同剂量作用不同,哌甲酯(利他林)高剂量(0.6mg/kg)改善认知功能和注意力,低剂量(0.3mg/kg)改善行为,社交技能和冲动控制。因药物的疗效持续时间短,重复用药是必要的。现在临床也有人推荐3次/d,早饭,午饭前和下午3时半。对有课外活动和家庭作业的高年级小学生用该服法较为必要,对低年级和没有课外活动和家庭作业的小学生时第3次药可不用。
3 其他治疗
这类治疗针对该治疗有效的患儿。如一些儿童对选择性去除食物中的添加剂特别是食品中的色素有效。另外一些对小量咖啡有效,而过敏的多动儿童合并用抗过敏药物治疗有较好的作用。对年长的多动儿童职业咨询和训练很有帮助。户外野营和自信心的训练,对多动儿童发展认知功能和自律性的训练是有帮助的。多种形式的联合治疗可使学业成绩不良、社交困难等症状好转,酒依赖、物质滥用也减少,儿童的社会功能恢复到正常范围内,与父母的关系形成良性循环。
此外,父母和老师要了解多动的孩子不是故意的,要忽视其不伤大雅的一些小动作,给予他们一定的活动机会。建议允许其分段完成作业或某一计划;给其提供安静的环境,尽量避免可能引开其注意力的刺激来源,还要多发现多动症儿童的优点,创造机会让其发挥优点,以获得长辈和同学的表扬,让其有成功的享受,以保持他们的自信心和自尊心。
参考文献
1 李雪荣主编,儿童精神医学。第一版长沙,湖南科学技术出版社,2 苏林燕,万国斌,杨志伟等。Piers-harris儿童自我意识量表在湖南的修订。中国临床心理学杂志
作者单位:730000 甘肃省兰州市七里河区医院精神卫生科, 百拇医药(陈少峰 朱晓平)
(一) 治疗
多动症联合治疗较单独治疗效果好。主要采取教育引导、心理治疗、药物治疗相结合。
1. 心理治疗 行为治疗和认知治疗效果较好。在进行治疗以前,要确定好行为治疗的靶症状,如活动多、学习问题、与同学关系差、冲动或破坏行为、自尊心不足等。在实施的过程中要进行适当的奖赏或惩罚,所给奖赏或惩罚的信号要明确,让患儿能心领神会。在学校中要将患儿情况向老师讲明,争取到老师的配合。在课余时间安排适当的活动,让其过多精力有所出路,在发现其优点的基础上给予表扬,逐渐提高自信心和自尊心。
(1) 认知行为治疗:认知行为治疗对控制多动行为,冲动控制和侵略行为是有效的。该技能通过语言的自我指导,角色排演,自我奖赏和自我表扬的方法,改善和矫正了患儿行为问题。短期行为治疗比长期效果好。儿童的认知心理治疗一般限制为10～15次/1疗程,1h/次。
(2) 社会化的技能:儿童不限于在班内的学业和行为问题,在家庭内外也均有一些人际关系问题,很有必要让多动症儿童与有同情心的伙伴多接触,如加入某些运动队的活动,不是仅要求多动症儿童运动完成某些运动活动,而是为多动儿童提供完成社会化的环境。
(3) 躯体的训练项目:多动儿童可从渐进的躯体训练项目得到益处。他们在团队的集体活动中交往有困难。训练项目是个体运动,可指导他们控制冲动和攻击行为,使他们听从指导,增强自尊心和自信心。躯体的训练包括拳击,柔道,举重,健身,田径运动,游泳,网球等项目,使躯体的外观和感觉处于良好状态将改善躯体活动。主要是通过躯体训练项目促使多动儿童更好的自我控制,自律和自尊。近年来,有学者用感觉统合的训练方法治疗儿童多动症,尤其是伴有运动技能障碍者效果很不错。
(4) 父母管理班:父母常频繁责备儿童的问题行为,父母与多动症儿童之间缺乏明智或中肯的批评。需要特殊帮助,以了解如何以较和谐的方式与孩子相处,学习如何选择较合理的期望水平。学习如何建立良好的方式限制某些行为,指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。父母需要学习前后一致的、正性的、有效的行为矫正方式。
2 药物治疗
自从1937年Bradly首次用中枢兴奋药以来,对治疗多动症的多种有效药物进行了研究,作为多种治疗形式的一种,药物成为一种很有意义的治疗工具。
(1) 中枢神经兴奋剂:是治疗多动症首选药,其有效率约为70%～80%。服药后可增强注意力、减轻多动、改善行为。目前临床常用药为哌甲酯(哌醋甲酯),又称利他林(retalin),每天剂量10～40mg,分2次服用(早晨及中午服药)。匹莫林,又称异匹莫林(pemoline),半衰期较哌甲酯(利他林)长,每天早晨服1次,剂量20～40mg。苯丙胺(amphetamine),又名安非他明,有效率70%～75%,5～10mg小剂量开始,每隔1～2周逐渐加至最佳剂量。常用剂量每天20mg,最大剂量每天40mg。半衰期较哌甲酯长。中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。药物于每天早晨上学前口服,剂量增加后分2次于早晨和中午口服,下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育,因此节假日停服。疗程据病程而定,可间断服药数月至数年。
(2) 三环类抗抑郁药:另一类有效药物是三环类抗抑药(TCA),和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)。TCA的短期作用与类交感神经兴奋药相似。然而长期应用,TCAs易产生耐药作用。包括氯米帕明或阿米替林,一般不作为首选药,只有当中枢神经兴奋剂无效,或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。用法:初始剂量25mg/d,分2次口服,以后每3～6天增加剂量1次,每次每公斤体重增加1mg,最大剂量100mg,疗程4周以上。
(3) 去甲肾上腺素能α2受体激动剂:可乐定(clonidine)能改善注意力不集中、多动和情绪不稳,也具有减少抽动症状的作用,适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的多动症患者。平均剂量为0.2mg/d。
临床药物治疗的目的是①促进多动儿童思考,改善对冲动行为的控制,②减少烦躁不安,③改善社会交往的能力,④改善认知行为。⑤改善精细运动的共济,药物有时改善特殊的学习困难,然而不伴多动症状的学习困难儿童,用药几乎没效。不同剂量作用不同,哌甲酯(利他林)高剂量(0.6mg/kg)改善认知功能和注意力,低剂量(0.3mg/kg)改善行为,社交技能和冲动控制。因药物的疗效持续时间短,重复用药是必要的。现在临床也有人推荐3次/d,早饭,午饭前和下午3时半。对有课外活动和家庭作业的高年级小学生用该服法较为必要,对低年级和没有课外活动和家庭作业的小学生时第3次药可不用。
3 其他治疗
这类治疗针对该治疗有效的患儿。如一些儿童对选择性去除食物中的添加剂特别是食品中的色素有效。另外一些对小量咖啡有效,而过敏的多动儿童合并用抗过敏药物治疗有较好的作用。对年长的多动儿童职业咨询和训练很有帮助。户外野营和自信心的训练,对多动儿童发展认知功能和自律性的训练是有帮助的。多种形式的联合治疗可使学业成绩不良、社交困难等症状好转,酒依赖、物质滥用也减少,儿童的社会功能恢复到正常范围内,与父母的关系形成良性循环。
此外,父母和老师要了解多动的孩子不是故意的,要忽视其不伤大雅的一些小动作,给予他们一定的活动机会。建议允许其分段完成作业或某一计划;给其提供安静的环境,尽量避免可能引开其注意力的刺激来源,还要多发现多动症儿童的优点,创造机会让其发挥优点,以获得长辈和同学的表扬,让其有成功的享受,以保持他们的自信心和自尊心。
参考文献
1 李雪荣主编,儿童精神医学。第一版长沙,湖南科学技术出版社,2 苏林燕,万国斌,杨志伟等。Piers-harris儿童自我意识量表在湖南的修订。中国临床心理学杂志
作者单位:730000 甘肃省兰州市七里河区医院精神卫生科, 百拇医药(陈少峰 朱晓平)