规范病历书写 主动防范医疗纠纷
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2010)12-0108-01
【摘要】随着我国的法律及卫生法规的不断完善，患者及其家属的维权意识也逐渐增强，而随之出现的医疗投诉及医疗纠纷也迅速增加。
【关键词】病历书写;规范;防范医疗纠纷
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
医疗纠纷中常见的涉及病历的问题如下：
1 医疗资料保管不利，发生丢失、毁损
医疗机构承担着保管医疗资料的义务(由患者保留的除外)，而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。
, 百拇医药
2 病历记录存在重大瑕疵
有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：
(1)重要内容没有记录，造成举证不能。例如：病史首页漏填、错填；给予了治疗却没有相应的病程记录和医嘱记录等。
(2)缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。
(3)缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。
(4)不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。
3 违规修改病历
违规修改病历的情况时有发生，包括：涂抹病历内容、增删页码等。根据卫生部卫政法发〔2005〕28号文件规定：医疗机构不如实提供相关材料或者不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。事故等级按照患者发生的人身损害后果而定级，责任程度按照完全责任。 由此患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。
, http://www.100md.com
为此，我们建议，树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重要的不仅仅是“我做了什么”还要力求用证据证明“我为什么这么做”。
4 妥善保管医学资料，严格履行借阅手续
由医疗机构保管的病历资料(住院病历、病理切片、影像学资料等)一定要妥善保管，借阅必须办理严格的借阅手续，责任落实到人，杜绝丢失、毁损医学资料的事件发生。修改病历要严格按照规定的正确的修改方式进行，切忌涂改。病历内容中关于患者病情特点、病情变化，诊断和治疗实施的依据，医务人员义务的内容等应重点记录，做到内容详实，记录准确，以利于举证。
5 病历表述应该准确、严谨、避免歧义
一份有价值的病历必须表述严谨。有患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置又出现肝囊肿，报告为：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不满，遂引起纠纷。
书写病历就是为自己制作维权的证据。无论医疗损害法律制度怎样改革，医疗纠纷在诉讼中，以事实为根据，以法律为准确的基本原则不会变，病历作为证据的法律地位不会变。病历是证明医疗无过错最原始、最直接、最有效的证据。
参考文献
[1] 庄洪胜.《最新医疗事故技术鉴定与纠纷处理全书》.北京科学技术出版社.
[2] 《医疗事故处理条例》.中华人民共和国国务院令第351号.
作者单位：202150 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院, http://www.100md.com(施秀红)
【摘要】随着我国的法律及卫生法规的不断完善，患者及其家属的维权意识也逐渐增强，而随之出现的医疗投诉及医疗纠纷也迅速增加。
【关键词】病历书写;规范;防范医疗纠纷
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
医疗纠纷中常见的涉及病历的问题如下：
1 医疗资料保管不利，发生丢失、毁损
医疗机构承担着保管医疗资料的义务(由患者保留的除外)，而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。
, 百拇医药
2 病历记录存在重大瑕疵
有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：
(1)重要内容没有记录，造成举证不能。例如：病史首页漏填、错填；给予了治疗却没有相应的病程记录和医嘱记录等。
(2)缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。
(3)缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。
(4)不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。
3 违规修改病历
违规修改病历的情况时有发生，包括：涂抹病历内容、增删页码等。根据卫生部卫政法发〔2005〕28号文件规定：医疗机构不如实提供相关材料或者不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。事故等级按照患者发生的人身损害后果而定级，责任程度按照完全责任。 由此患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。
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为此，我们建议，树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重要的不仅仅是“我做了什么”还要力求用证据证明“我为什么这么做”。
4 妥善保管医学资料，严格履行借阅手续
由医疗机构保管的病历资料(住院病历、病理切片、影像学资料等)一定要妥善保管，借阅必须办理严格的借阅手续，责任落实到人，杜绝丢失、毁损医学资料的事件发生。修改病历要严格按照规定的正确的修改方式进行，切忌涂改。病历内容中关于患者病情特点、病情变化，诊断和治疗实施的依据，医务人员义务的内容等应重点记录，做到内容详实，记录准确，以利于举证。
5 病历表述应该准确、严谨、避免歧义
一份有价值的病历必须表述严谨。有患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置又出现肝囊肿，报告为：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不满，遂引起纠纷。
书写病历就是为自己制作维权的证据。无论医疗损害法律制度怎样改革，医疗纠纷在诉讼中，以事实为根据，以法律为准确的基本原则不会变，病历作为证据的法律地位不会变。病历是证明医疗无过错最原始、最直接、最有效的证据。
参考文献
[1] 庄洪胜.《最新医疗事故技术鉴定与纠纷处理全书》.北京科学技术出版社.
[2] 《医疗事故处理条例》.中华人民共和国国务院令第351号.
作者单位：202150 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院, http://www.100md.com(施秀红)
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