巨大儿肩难产的分析与体会

http://www.100md.com 2011年2月1日 《健康必读·下旬刊》 20112

     【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)02-0116-01

    【摘要】通过对2例巨大儿肩难产的回顾，探讨肩难产的发病原因及处理。

    【关键词】巨大儿;肩难产

    凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其发生率国内报道0.15%。肩难产发生率胎儿体重≥4000g为3%-12%，胎儿体重≥4500g 为8.4%-14.6%。[1]

    1 临床资料

    1.1 病例1：马某28岁，身高165cm，体重65kg，以“停经40+1周，不规律性腹阵痛5小时”为主诉入院，孕1产0。产科检查：宫高37.0cm，腹围105.0cm，头位，未入盆。阴道检查：宫颈未消，宫口未开，头先露s-4，骨盆内外测量无异常。估计胎儿体重4000g。B超：BPD9.5cm，羊水量深处3.0cm，头位，入院后2天临产，一产程8小时30分，二产程42分，因会阴弹性差，会阴侧切助娩一男，4500g，出现肩难产，Apgar评分1分钟6分，5分钟10分，右锁骨骨折，随诊痊愈。

    1.2 病例2：杨某，36岁，身高174.0cm，体重124.0kg，以停经39+2周，不规律性腹阵痛2小时，为主诉入院。孕2产1。产科检查：宫高37.0cm，腹围132.0cm，头位。阴道检查：宫颈未消，宫口容一指，头先露s-3，骨盆内外测量无异常。估计胎儿体重3800g。B超BPD9.2cm，羊水最深处40cm，头位。入院当日临产，一产程6小时25分，二产程40分，会阴侧切助娩一女，4500g，出现肩难产，Apgar评分，1分钟7分，5分钟10分，新生儿左上肢臂丛神经损伤，经内科协助治疗3个月内痊愈。

    2 讨论

    2.1 肩难产的发病因素

    (1)巨大儿肩难产的发生与胎儿体重成正相关，因此正确估计胎儿体重尤为重要，目前尚缺乏满意的手段。第一例孕妇因羊水少，腹壁薄。第二例因肥胖、身高均导致胎儿体重估计失误，因此要根据孕期体重变化，胎儿双顶径，再根据孕妇高矮、胖瘦、羊水多少，先露高低以及宫高、腹围、B超提示的胎儿胸径，股骨长及肱骨软组织厚薄进一步预测，可提高估计巨大儿的准确率。近代B超的普及使巨大儿的诊断可靠性大为提高，据时平、李丽(2000)等资料分析，胎儿双顶径+股骨长度>16.5cm者，巨大儿占88.46%，应当认为在目前，胎儿双顶径+胎儿股骨长度的测定是诊断巨大儿方便可行的方法。[2]

    (2)出现产程图异常(活跃期停滞或延缓、第二产程延长、胎头下降停滞)时，要重新估计胎儿体重，评价有无继续阴道分娩可能性，及时找出和处理难产因素，提高产前巨大儿的诊断率。可明显减少母婴并发症。

    2.2 肩难产处理：没有足够的认识，肩难产的发生使人感到突然，胎儿双肩及胸廓受阻，不能呼吸，情况紧急，常使无经验的助产者手足失措或使用暴力牵拉胎头，造成严重的母婴并发症。肩难产一旦发生，立即吸氧，做充分的会阴切开，必要时双侧切开，使阴道有足够的空间以利助产，可使产妇尽量屈双大腿，使耻骨联合上旋，嵌顿的胎儿前肩自然松解而娩出。若无效可将双肩旋转于骨盆斜径，同时，由助手在耻骨联合上压胎儿前肩，娩出胎儿。或协助先娩出后臂及后肩法，然后令胎体下垂娩出前肩，切忌用暴力强拉胎头，以免造成母婴损伤。

    2.3 常见的并发症：母体方面有：产后出血，会阴严重裂伤，生殖道瘘、产褥感染等。新生儿方面：可造成胎儿窘迫，胎死宫内，新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折、颅内出血、肺炎、神经系统异常甚至死亡。[1]

    总之，肩难产发生时一定要沉着冷静，避免过度用力牵拉胎头，更不能过强过快牵拉胎儿，以防新生儿骨折及臂丛神经的损伤。

    参考文献

    [1] 乐杰主编.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008 ：124

    [2] 程志厚、程卫红主编.剖宫产手术学.北京:中国科学技术出版社,2004：100(迟国华)

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