冠脉介入手术发生严重血管痉挛一例分析
【中图分类号】R4.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2011)02-0126-01
1 临床资料
患者，男，46岁 。以“突发胸痛10余小时”于2010.04.28 入院。无明确高血压、糖尿病、高血脂史及冠心病家族史。但有嗜烟史10余年，平均30根/天。入院查体无明显异常。心电图示窦性心律， V1-V4导联病理性Q波，ST-T改变，；心肌酶谱升高。胸片无异常，电解质、肾功能、血常规等基本正常。入院按“急性心肌梗塞 ”治疗后病情逐渐稳定，于2010.5.14在局麻下行冠脉造影+球囊扩张+支架置入术。经右桡动脉穿刺后常规注入硝酸甘油200ug，送入5FMP造影导管造影，左冠造完拟行右冠造影时患者诉上肢疼痛，导管旋转有阻力，给予硝酸甘油及维拉帕米后无改善，导管撤出费力。遂改行右股动脉途径。造影时发现前降支中段60%-80%弥漫性狭窄，于前降支中段植入Partner 3.5*24mm支架后血管明显变细，再次反复给予硝酸甘油后好转。术后约1小时后拔除桡动脉鞘时患者仍诉上肢疼痛，但可忍受，遂勉强拔除。4小时后拔除股动脉鞘后按压时发现患者右下肢疼痛、皮肤颜色明显变紫，足背动脉搏动消失，减轻按压力度后无好转，伤口无喷血，血压、心率正常，给予静脉使用硝酸甘油、口服地尔硫卓、镇静剂及低分子肝素皮下注射等处理后约6小时逐渐好转，后行股动脉彩超未见血栓形成。观察4天后右上肢仍有轻度疼痛，余无明显不适，行走正常，遂出院。定期随访7月无不适，足背动脉及桡动脉搏动正常。
, 百拇医药
2 讨论
血管痉挛的病因尚不十分清楚，一般认为内皮舒张功能损害是其重要诱因之一，特别是冠脉痉挛，若不及时解痉，有可能导致心肌缺血坏死。部分急性心梗患者冠脉无明显狭窄，多认为是冠脉痉挛引起。经桡动脉途径行介入治疗时桡动脉痉挛是比较常见的，多发生于老年低体重女性、身材瘦小患者[1]，精神紧张、血管受到刺激等情况下容易出现，稍不注意可能影响手术操作，严重者导致导管嵌顿不易拔除，强力拔除时可导致内膜损伤，引起严重后果。并且常常影响手术操作。冠脉痉挛也较常见，但机制仍未十分明确，由于造影剂导管、导丝等对血管的刺激均可引起血管痉挛[2]。本例患者先后出现桡动脉、冠状动脉等多处血管痉挛，考虑与手术器械刺激、未及早使用钙拮抗剂有关外，可能与患者身材瘦小、精神紧张、长期嗜烟等因素有关。股动脉拔鞘时出现下肢动脉搏动消失、皮肤颜色变紫、穿刺口无喷血等现象，无明显心率变慢、血压下降等血管迷走反射表现，彩超也未发现明显局部血肿形成，考虑为股动脉痉挛所致。较为少见。此病例提示我们当患者早期出现血管痉挛时要提高警惕，及早预防。注意局部麻醉要充分；放置和撤除穿刺鞘管及旋转造影导管时应尽量轻柔，注意避免过多操纵导管，精神紧张者可提前给予镇静药，注意睡眠要良好，可能会减少桡动脉痉挛的发生。当出现桡动脉痉挛时要警惕冠脉痉挛的发生，一旦发生要及时给予解痉药，注意选择合适的球囊和支架。特别是股动脉出现痉挛者比较少见，容易被忽视，因此，在拔鞘时要做好出现各种意外的各项准备，一旦出现，及时处理，以避免措手不及造成严重后果。
参考文献
[1] 周玉杰、马长生等.经桡动脉冠心病介入治疗.人民卫生出版社，32
[2] 周玉杰、马长生等.经桡动脉冠心病介入治疗.人民卫生出版社，267, 百拇医药(邹克勇 赵林明)
1 临床资料
患者，男，46岁 。以“突发胸痛10余小时”于2010.04.28 入院。无明确高血压、糖尿病、高血脂史及冠心病家族史。但有嗜烟史10余年，平均30根/天。入院查体无明显异常。心电图示窦性心律， V1-V4导联病理性Q波，ST-T改变，；心肌酶谱升高。胸片无异常，电解质、肾功能、血常规等基本正常。入院按“急性心肌梗塞 ”治疗后病情逐渐稳定，于2010.5.14在局麻下行冠脉造影+球囊扩张+支架置入术。经右桡动脉穿刺后常规注入硝酸甘油200ug，送入5FMP造影导管造影，左冠造完拟行右冠造影时患者诉上肢疼痛，导管旋转有阻力，给予硝酸甘油及维拉帕米后无改善，导管撤出费力。遂改行右股动脉途径。造影时发现前降支中段60%-80%弥漫性狭窄，于前降支中段植入Partner 3.5*24mm支架后血管明显变细，再次反复给予硝酸甘油后好转。术后约1小时后拔除桡动脉鞘时患者仍诉上肢疼痛，但可忍受，遂勉强拔除。4小时后拔除股动脉鞘后按压时发现患者右下肢疼痛、皮肤颜色明显变紫，足背动脉搏动消失，减轻按压力度后无好转，伤口无喷血，血压、心率正常，给予静脉使用硝酸甘油、口服地尔硫卓、镇静剂及低分子肝素皮下注射等处理后约6小时逐渐好转，后行股动脉彩超未见血栓形成。观察4天后右上肢仍有轻度疼痛，余无明显不适，行走正常，遂出院。定期随访7月无不适，足背动脉及桡动脉搏动正常。
, 百拇医药
2 讨论
血管痉挛的病因尚不十分清楚，一般认为内皮舒张功能损害是其重要诱因之一，特别是冠脉痉挛，若不及时解痉，有可能导致心肌缺血坏死。部分急性心梗患者冠脉无明显狭窄，多认为是冠脉痉挛引起。经桡动脉途径行介入治疗时桡动脉痉挛是比较常见的，多发生于老年低体重女性、身材瘦小患者[1]，精神紧张、血管受到刺激等情况下容易出现，稍不注意可能影响手术操作，严重者导致导管嵌顿不易拔除，强力拔除时可导致内膜损伤，引起严重后果。并且常常影响手术操作。冠脉痉挛也较常见，但机制仍未十分明确，由于造影剂导管、导丝等对血管的刺激均可引起血管痉挛[2]。本例患者先后出现桡动脉、冠状动脉等多处血管痉挛，考虑与手术器械刺激、未及早使用钙拮抗剂有关外，可能与患者身材瘦小、精神紧张、长期嗜烟等因素有关。股动脉拔鞘时出现下肢动脉搏动消失、皮肤颜色变紫、穿刺口无喷血等现象，无明显心率变慢、血压下降等血管迷走反射表现，彩超也未发现明显局部血肿形成，考虑为股动脉痉挛所致。较为少见。此病例提示我们当患者早期出现血管痉挛时要提高警惕，及早预防。注意局部麻醉要充分；放置和撤除穿刺鞘管及旋转造影导管时应尽量轻柔，注意避免过多操纵导管，精神紧张者可提前给予镇静药，注意睡眠要良好，可能会减少桡动脉痉挛的发生。当出现桡动脉痉挛时要警惕冠脉痉挛的发生，一旦发生要及时给予解痉药，注意选择合适的球囊和支架。特别是股动脉出现痉挛者比较少见，容易被忽视，因此，在拔鞘时要做好出现各种意外的各项准备，一旦出现，及时处理，以避免措手不及造成严重后果。
参考文献
[1] 周玉杰、马长生等.经桡动脉冠心病介入治疗.人民卫生出版社，32
[2] 周玉杰、马长生等.经桡动脉冠心病介入治疗.人民卫生出版社，267, 百拇医药(邹克勇 赵林明)